自有人类开始便有伤口的形成，最早有关于伤口治疗的记录来源于古代幼发拉底河苏美尔人在黏土平板上和埃及人在莎草纸上所做的记载。清洗伤口的意识在远古时代就已存在，但是古代人却用尿液、酒或醋来冲洗，后来更用糖或蜜糖来覆盖伤口，借以增加伤口的营养，促进愈合。在现代伤口愈合的科研中，已有足够的理论支持蜜糖不仅具有抑制细菌功能，而且可以提供湿性愈合环境，促进自溶行清创，更有减痛及清除伤口异味的作用，这足以证明古代人类已懂得利用天然物品来促进伤口愈合。

但有些伤口却因感染而失败，故有人提出清洗伤口，直至感染清除，伤口有红色肉芽才缝合的理论，这一理论及现今的Delayed Primary Healing理论。

自18世纪Pasteur发现微生物的存在以后，消毒溶液开始面世，用以清洗伤口及作手术前皮肤消毒，例如火酒。氢氯化物等，其后抗生素的发明更大量减少了伤口感染的机会。

现今伤口处理的概念是若没有感染应尽快缝合伤口以减少继发性感染及瘢痕组织形成。若伤口有感染或污染则清洗伤口数天，感染受控制后再缝合。若慢性伤口，如压疮，因伤口愈合受很多不同因素影响，故需清洗干净，待肉芽组织生长，伤口收缩来愈合。此外，湿性伤口愈合的概念已取代以往干性愈合的理论。

在欧美一些国家已经应用在伤口护理中有近30年得历史，但直到20世纪90年代伴随着新型密闭型敷料引进中国，伤口湿性愈合理论在中国才开始被一部分医护人员所认识，由于伤口干性愈合观念在人们的思想中根深蒂固，因此伤口湿性愈合理论被患者及其家属接受仍需要时间。

二、新型医用敷料的出现与认识

湿润伤口愈合理论促进了医用半密闭和密闭型敷料商业的开发和研制，在20世纪90年代初，欧美国家生产的医用半密闭和密闭型敷料纷纷进入了中国市场，中国的医护人员对伤口的湿性愈合有了初步的接触。随着人们对伤口湿性愈合理论与敷料的种类及其作用的不断深入认识，新型密闭伤口敷料近10年来在国内各大医院逐渐应用于临床各种慢性伤口护理中，大量的文献也报道了新型医用敷料在不同的慢性伤口中的应用效果。

第二章伤口评估

伤口评估（wound assessment）是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而又准确的伤口评估对于伤口护理愈合至关重要。完整的伤口护理评估包括评估患者的整体状况、影响伤口愈合的系统性因素和局部性因素及伤口对病人造成的影响。临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。

第一节整体性评估

整体评估包括对影响伤口愈合的系统性因素、心理社会因素和局部因素的评估。伤口专科护士对病人进行整体性评估非常必要。整体性评估的内容包括皮肤受损的病因学、伤口持续的时间及影响伤口愈合的因素。

一、皮肤受损的原因/类型

整体性评估首先要评估伤口发生的病因以便制定伤口护理策略。当病人发生血管性溃疡时，要辨别是静脉性原因还是动脉性原因，这两种不同原因溃疡的处理方法完全不同。

其次要辨别皮肤受损的类型。如静脉性溃疡的伤口愈合大多伴随上皮化过程，伤口表浅可见，而严重的压疮伤口的愈合往往是伤口收缩，伤口深度的评估很重要。

二、伤口持续时间

伤口持续时间可以反映伤口愈合的趋势。例如，外科手术切口经过5天后如果仍然没有愈合的迹象，切口就有裂开的可能；急性伤口若超出了愈合期限，则有可能转变为慢性伤口；临床上的慢性伤口如压疮或动脉性伤口如果处理2~4周后仍然没有任何愈合进展，则应建议参照压疮和动脉性伤口护理指南进行护理并行护理检查。

三、影响伤口愈合的因素

临床上影响伤口愈合的因素有很多，只有了解阻碍伤口愈合的原因，才能有的放矢地进行伤口护理，去影响因素，促进伤口愈合。影响伤口愈合的因素包括全身性因素和局部性因素。

（一）全身性因素

影响伤口愈合的全身性因素包括年龄、营养状况、血液循环系统功能、神经系统疾病、其他潜在性疾病（如糖尿病、自身免疫性疾病）及病人的心理状态和全身用药情况等。

1.年龄老化不同年龄的病人伤口愈合的速度不同，随着年龄的增长，组织的再生能力减弱，伤口愈合速度减慢。年龄老化使得炎症反应减缓、胶原蛋白合成减少、皮脂腺分泌功能减缓后皮肤干燥及表皮与真皮的附着力减低。

2.营养不良营养不良是阻碍及延迟伤口愈合的主要因素之一。蛋白质、维生素A、B、C、D及锌元素是促成白细胞和肉芽增生的主要营养素。蛋白质缺乏时肉芽组织形成不良成纤维细胞不能成熟为纤维细胞，胶原纤维形成减少使伤口愈合不良。营养不良时白细胞生成减少、吞噬功能低下，伤口感染机会增加从而阻碍伤口愈合。

3.血液循环功能障碍正常的血液循环能保证组织中氧气运输、营养交换和废物排除的顺利进行。当病人发生血液循环功能障碍时，伤口的氧和营养供给及废物排除发生障碍从而影响伤口愈合。多见于心、肺血液循环系统病变、糖尿病及长期大量吸烟病人等。

（1）动脉供血不足：组织的血流灌注不足直接导致组织缺氧，影响纤维细胞的赠生、胶原蛋白的合成及白细胞的活性，导致伤口再生能力低下、局部组织抗感染能力差。

（2）静脉回流受阻：当静脉回流受阻时静脉压力上升，使纤维蛋白原由血管内渗出，造成血纤维蛋白环层，阻挡了组织中的氧气运输、营养交换和废物排除。

4.免疫系统受损某些疾病使病人免疫系统受损（如艾滋病、癌症），由于白细胞数目减少阻碍巨噬细胞的功能，无法引导正常的炎症反应容易感染。

5.神经系统受损

（1）感觉系统受损：由于神经受损，病人感觉障碍失去保护性反应，无法自我保护伤口。如下肢神经功能受损的糖尿病病人，由于失去保护性反应，容易反复发生糖尿病足。

（2）活动能力受损：当神经系统受损时由神经支配的活动能力也会丧失，易造成血流减缓或依赖性肢体水肿。

（3）尿便失禁：神经受损的病人常常发生尿便失禁容易导致皮肤感染。

6.凝血功能障碍血友病、白血病、肝病、肾病和接受抗凝治疗的病人因凝血功能低下，伤口愈合延迟，感染机会增加。

7.某些药物的使用类固醇激素、化疗药物及部分抗生素会影响伤口的愈合。这些药物主要通过抑制伤口愈合炎症期的毛细血管形成、使中性粒细胞及巨噬细胞无法由血管内进入伤口组织、抑制成纤维细胞增生及胶原蛋白合成、加速胶原纤维分解。

部分伤口消毒液如碘溶液、醋酸及双氧水会损伤肉芽组织并减低白细胞的活性。

8.心理社会因素如伤口分泌物恶臭使患者容易沮丧，间接影响伤口愈合。患者如果得不到家庭与社会的支持也会影响伤口的愈合。

（二）局部性因素

1.伤口的位置、大小和深度伤口越大越深则愈合越慢。某些部位的伤口如足跟或运动较多的关节处，由于受压及关节的活动伤口不易愈合。

2.伤口感染腐肉和坏死组织增加阻碍胶原蛋白的合成，抑制上皮增生。

3.伤口结痂、异物（环境异物如灰尘、辅料纤维或手术缝线）、坏死组织是培养细菌的温床会阻碍伤口愈合。

4.伤口基底过于干燥使上皮细胞移行速度减缓，延缓伤口愈合。

5.伤口基底渗液过多使伤口周边皮肤变软，整体组织遭到破坏从而使伤口扩大。

6.伤口基底及周围皮肤水肿过度的肿胀使得伤口及周围组织受压，血流受到阻碍，伤口组织缺乏氧气及营养物供给，而且影响伤口的废物排泄。

7.伤口表面血纤维蛋白覆盖血纤维蛋白是凝血过程的反应物，如未被分解而覆盖在伤口上会阻碍氧气及营养物质的运送，抑制废物排除。

8.伤口及周围皮肤受摩擦、牵连及压迫摩擦、牵拉及压力会造成皮肤或深部血管、肌肉组织受损及坏死。

9.局部放疗破坏细胞、损伤小血管，抑制组织再生。

第二节局部评估

伤口局部评估内容包括伤口的类型以及其所处的愈合阶段、伤口的大小、

深度以及组织丢失量的估计、伤口局部临床表现、局部感染体征等。根据评估的英文字母（ASSESSMENTS）可将伤口评估内容归纳如下。

A=anatomic location and age of wound 解剖位置和伤口时间

S=size,shape and stage 大小、形状、阶段

S=sinus tracts and undermining 窦道和隧道

E=exudate 渗出液

S=sepsis(septic wound) 败血症(感染伤口)

S=surrounding skin 周围皮肤

M=maceration 浸渍

E=edges and epithelialization 边缘和上皮组织

N=necrotic tissue 坏死组织

T=tissue bed 伤口基底组织

S=status 记录伤口情况

一、伤口类型

伤口分为急性伤口和慢性伤口。临床常见的急性伤口有手术切口、创伤伤口及烧烫伤伤口。常见的慢性伤口有压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡及肿瘤伤口等。在某些情况下，急性伤口如果超过愈合时限未能愈合常常转变成慢性伤口。

二、伤口解刨位置

准确的伤口解剖位置的描述能为确定伤口的病因提供线索。临床上各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位。压疮好发于骨突受压处（如骶尾部），静脉性溃疡好发于小腿内侧及足踝上方，动脉性溃疡好发于肢体的末端，糖尿病足神经性溃疡好发于足底。

评估伤口是在固定部位还是伸展部位，尤其对于在皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口，要考虑敷料的弹性和裁剪以更好地固定敷料。

特殊部位的伤口在清创过程中要特别注意，如手足部位的清创要注意保护重要的血管、神经、肌腱等。

三、组织受损程度

评估组织受损程度有助于预测伤口愈合时间并采取有针对性的护理措施。组织受损按程度区分有以下几种：

（一）部分皮层损伤和全皮层损伤

部分皮层损伤仅限于表皮层未穿透到真皮层，伤口的愈合实际上是上皮化的过程（图2-1，2-2）。全皮层损伤的伤口是指表皮及真皮受损后穿透或超出皮下组织（图2-3，图2-4）。大部分伤口可描述为部分损伤或全皮层损伤，但特殊类型的组织受损和受损的深度评估不准确，例如有些全皮层损伤的程度可能超出皮下组织甚至达到骨面。

图2-1 部分皮层损伤图2-2 上皮形成

图2-3全皮层损伤的腹部裂开伤口图图2-4 全皮层受损的Ⅳ期压疮

（二）压疮分期

见伤口部分的压疮护理。

（三）血管性溃疡分级及糖尿病足分级

见伤口部分的糖尿病足护理。

在临床上经常见到在分期或分级中难以判别的情况。如当皮肤颜色淤紫时，在有色人种如棕色或褐色人种中比较难以判断是否属于压疮Ⅰ期（图2-5）或深部组织有损伤。伤口表面覆盖有黑痂或坏死组织，往往见不到伤口的基底而不能分级或不可分期（图2-6）。

临床伤口护理记录中有时会出现不恰当的描述，如倒转伤口的阶段在伤口的愈合过程中描述压疮伤口由Ⅲ期到Ⅱ再到Ⅰ期，这是错误描述方法。对于Ⅲ期压疮，可描述为伤口处于炎症期、增生期或成熟期。

图2-5皮肤变紫，深部组织受损图2-6黑痂覆盖伤口，布克分级或分期

四、伤口基底颜色

采用RYB分类的方法将创面分为红、黄、黑及混合型。伤口基底红色提示伤口内有健康的肉芽组织生长，伤口可能处于愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期（图2-7）；伤口基底呈黄色提示伤口内有坏死组织，伤口可能存在感染，暂无愈合的准备（图2-8）；伤口基底呈黑色提示伤口含有坏死组织或结痂，无愈合倾向（图2-9）。部分伤口属于混合型伤口，伤口内有不同颜色的组织（图2-10）。对伤口基底进行评估以后，按照创面愈合的不同时期制定伤口治疗和护理计划。

图 2-8伤口基底呈红色图2-7伤口基底呈黄色

五、伤口组织的类型和比例

伤口内的组织包括有活力的和无活力的组织。有活力的组织主要有肉芽组织、上皮组织、皮下组织及肌肉，需要仔细评估这些组织是否有活力。坏色组织、焦痂、腐肉等通常无活力。伤口内的组织类型见表2-1。

图2-9伤口基底呈黑色图2-10混合型伤口（含不同颜色组织）

表 2-1伤口基底组织的类型

组织类型	组织活力	特点
坏死组织	无活力	组织已坏死，失去了组织的生理成分与生物活性
焦痂	无活力	黑色或灰色的坏死组织，与下面组织粘附紧密或松脱
腐肉	无活力	松软而湿润的组织，可能为白色、黄色、褐色或绿色，与组织粘附紧密或松脱
肉芽组织	有活力	含有新生血管、连接组织、胶原纤维素及炎性细胞的红色或粉色组织，表面有肉芽颗粒
无颗粒肉芽组织	有活力	伤口红色肉芽组织无颗粒状，肉芽表面光滑
上皮	有活力	再生的上皮组织覆盖伤口，呈粉红色

临床上大多是混合了各种组织的伤口，在愈合过程中伤口的基底可能会有部分的肉芽组织生长同时还留有部分未被溶解的坏死组织。伤口内各种组织所占的比例及其比例的变化能预示伤口愈合的方向和速度。伤口内肉芽组织的生长良好，且比例随着时间的推移不断增加可反映伤口向愈合的方向发展。如果伤口内黄色腐肉及坏死组织比例较多则提示伤口愈合进程缓慢。

伤口内各种组织的比例可用25%、50%、75%及100%来表示，如伤口内肉芽组织占50%，坏死组织50%。

六、伤口的大小（长、宽、深、潜行、窦道、瘘管）

伤口的大小是评判伤口愈合过程的重要依据，统一的测量与评估能确保伤口护理的延续性。评估伤口大小包括伤口的长度、宽度和深度的测量以及对伤口有无潜行、窦道以及瘘管的评估。伤口长度的测量应与身体的长轴平行，宽度的测量应与身体的长轴垂直，深度是指伤口垂直的最深深度。

在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深部组织被破坏后形成的伤口内的潜行。通常外表可见伤口边缘有内卷，周围组织有炎症反应。当发现伤口内有较深部的组织损伤时，需要使用探针探测有无窦道和瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。伤口大小的测量单位是厘米。

七、伤口渗液的量及性质

伤口渗液的评估内容包括计量伤口渗液量、渗出液性状及渗液气味的评估。伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。伤口炎症期与增生期的渗液量相对较多，至成熟期渗液量减少。如果伤口渗液量突然增加则提示伤口发生变化。当颜色及黏稠度发生改变时，如颜色变黄绿且黏稠度增加则提示伤口感染。

（一）伤口渗液量

对于伤口渗出量的评估，临床主要根据Mulder提出的标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。无渗出指24小时更换的纱布干燥；少量渗出是指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布；中等渗出是指渗出量在5ml~10m;/24h，每天至少需要1块纱布但不超过3块；大量渗出是指渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。进行伤口渗液量评估时要注意伤口本身使用敷料的吸收性。

（二）渗液性状

伤口渗液的性状因伤口型及伤口所处时期的不同而不同，主要有血清性、血性、浆液性及脓性四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞；血性渗液通常为红色，主要成为红细胞，含有血液的其他成分；浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞；脓性渗液为黄绿色黏稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。评估时应注意到部分伤口的渗出液可能是混合性的。

（三）渗液的气味

血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。金黄色葡萄球菌感染时为粪臭味，铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染时为腥臭味。

八、气味

在评估伤口气味时，若发现伤口有异味，应注意是否因敷料更换次数不当引起。此时应先去除敷料再观察伤口渗出液的性状，如果渗出液为血清性、血性或浆液性，则清洗伤口后再分辨伤口有无异味。伤口呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。

九、伤口边缘

伤口边缘的情况能提供如受伤原因及伤口持续的时间等重要信息。伤口边缘若明显出现瘢痕或增生，则表示伤口经久不愈应寻找影响愈合的原因。通常伤口的边缘紧贴伤口基底，如果伤口边缘发生了基底分离或向内卷曲则提示伤口可能发生变化（如伤口有潜行或上皮生长受阻等），此时也应寻找影响愈合的因素。

十、伤口周围皮肤状况

伤口周围皮肤的评估内容包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮

肤的完整性（如有无受损、是否受到浸渍、有无红斑、丘疹和脓包）等（表2-20）。

表2-2组织病理学与潜在的伤口周围表现

病理学	潜在的伤口周围表现
静脉瓣关闭不全	周围组织水肿、纤维化、色素沉着症、皮炎、脱屑、渗出
动脉病变	皮肤苍白、冰冷、负重时皮肤发红、毛发稀少、干燥
感染	周围组织红、肿、热、痛，有硬结
压力	周围组织充血、水肿、硬块、颜色改变
外周神经病变	感觉障碍、水肿、蜂窝织炎、红斑、硬结
脓皮病性坏疽	边界不清、突起的、暗红色或紫色、水肿晕
血管性	易观察到得皮肤上不能变白的紫色瘀斑、可能存在小结或水疱暗黑或紫色和可触摸到得小结发展成坏死组织和溃疡伴有肾性疾病可能包括在坏死组织的中间存在斑点、网状斑点和牙斑脓疱性红斑卫星样分布

伤口周围皮肤的评估是制定伤口护理策略的根据。伤口周围皮肤的颜色苍白且皮温低或皮肤颜色变紫且周围皮肤肿胀明显，提示伤口局部血液循环障碍。例如病人伤口位于下肢，伤口周围皮肤的颜色呈现较重的色素沉着，提示病人可能有下肢静脉性溃疡（图4-11）；如果病人伤口周围皮肤长时间受渗出液的浸渍，会使伤口周围皮肤呈苍白或灰色（图4-12），此时要处理好渗液保护好周围的皮肤，以免造成伤口扩大

图2-11静脉性溃疡病人小腿色素沉着明显图2-12伤口周围皮肤浸渍发白

十一、伤口感染

伤口感染时的伤口局部表现（图2-13）为红、肿、热、痛、脓性液伴随恶臭，全身表现为发热和白细胞增多，细菌总数大于10万/ml，伤口愈合延迟。临床上增加伤口局部感染的危险因素主要有创面大、创面逐渐加深、伤口存在时间长、伤口内有异物或坏死组织较多以及伤口局部灌注不良等。

临床慢性伤口感染的症状与体征：①伤口腐肉增多；②渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化；③肉芽组织生长不良；④伤口周围发热；⑤糖尿病患者突然血糖含量升高；⑥疼痛或敏感；⑦异味；⑧伤口变化大或出现新的损伤。

图2-13感染伤口局部表现

伤口感染的诊断需综合患者的病史、体格检查、试验检查及伤口培养的结果。临床伤口培养的指征：①感染的局部症状，如脓性渗出液、硬结、异味等；②感染的全身症状，如发热、白细胞增多；③血糖含量突然升高；④神经末梢痛；⑤静心护理的清洁伤口超过两周仍未见愈合趋势。

伤口培养方法及注意事项：①在使用抗生素之前进行培养；②去除伤口敷料；③用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，用无菌棉签以顺时针或反时针的方法旋转，应用十点取材法（图2-14）走“之”字形涂抹，用棉签挤出组织内部的渗液；④避开脓性液及黑痂或硬痂处，不可使棉签沾到伤口外围的皮肤，伤口若很小。无法使用十点旋转方式采样时，则用棉签挤压伤口组织并滚动蘸取组织渗液；⑤做厌氧菌培养时须深入伤口内部蘸取（或注射器抽取分泌物，注入培养管内）；⑥尽快送检。

图2-14伤口细菌培养十点取样方法

十二、伤口疼痛评估

病人的伤口疼痛虽然越来越受到医护人员的关注，但是伤口疼痛的评估与处理在临床伤口处理中仍然存在问题。伤口疼痛往往是伤口发生感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程。

伤口相关的疼痛（wound-related pain,WRP）是一种与开放伤口直接有关的症状或不愉快的体验。许多个人因素影响患者的疼痛，如心情、焦虑及痛阈值低等，在进行移除敷料、伤口清洁、清除坏色组织等伤口护理时也常常会使疼痛加重。为了最大程度降低伤口护理过程中病人的疼痛，World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) 要求：在伤口护理时一定要进行疼痛评估，在敷料更换前后要进行评估记录，清洗伤口时选用冲洗而非擦洗并使用与体温接近的清洗液，选择合适的清创方法减轻病人疼痛，建议不使用湿-干纱布清创方法，选择移除时对伤口损伤最小的敷料，避免使用纱布直接接触伤口，治疗与WRP相关的感染、炎症与创伤，选择合适敷料保持伤口湿性平衡，根据世界卫生组织关于疼痛的阶梯治疗评估病人WRP的药物治疗需要，鼓励病人积极乐观面对疼痛的治疗，伤口护理人员必须确保每一个病人的WRP得到控制。

在临床中使用疼痛评估表评估病人的疼痛情况并给予适当的处理。临床伤口疼痛的类型包括急性疼痛、神经性疼痛和混合性疼痛。疼痛评估的方法除了询问病人病史外，还要使用评估工具对疼痛程度进行评价。临床疼痛评估工具主要有以下几种，Wong-Baker 表情评估工具（图2-15）主要用于儿童评估比较多，视觉模拟标尺用于患者疼痛自我评估（图2-16），0表示没有疼痛而10表示极度疼痛，数字等级评估工具（图2-17），从0没有疼痛到10极度疼痛，让患者自己确认疼痛级数。口头描述疼痛等级评估工具（图2-18），在临床上比较常用但不规范。

没有疼痛轻微疼痛中度疼痛严重疼痛

图2-18口头描述疼痛等级评估工具

第三节伤口测量

一、伤口测量的内容

（一）伤口大小

文本框: 伤口可分为规则伤口和不规则伤口。测量规则伤口时，不管伤口在身体的任何部位，伤口的长度应沿着身体长轴方向测量（图2-19），宽度应沿着与长轴垂直的方向测量（图2-20）。测量不规则伤口时，可以根据伤口的情况分别测出不同的长和宽。

图 2-19伤口长度（平行于身体长轴测量）图2-20伤口宽度（垂直于身体长轴测量）

（二）伤口深度

伤口深度是以伤口的最深部位为底部垂直于皮肤表面的深度。具体的测量步骤是将无菌棉签垂直于伤口表面放入伤口的最深处（图2-21），令镊子平齐于伤口表面夹住棉签（图4-22），拿出棉签，测量棉签到镊子的长度（图2-23）。

文本框:

图2-21棉签垂直放入伤口最深处图2-22用镊子齐伤口边缘夹住棉签

图2-23测量伤口的深度

（三）潜行测量

伤口潜行，是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘内卷、周围组织有炎症反应。测量时将无菌消毒长棉签棒沿着伤口边缘深入至能到达的最深处，棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度。潜行基底部呈隧道型分布，以病人的头部为12点、足部为6点，按顺时针方向测量与记录（图2-24显示病人伤口在9点到12点有潜行）。

（四）窦道与瘘管

1.窦道的方向与深度探测盲端的方法是使用专用探针沿窦道方向伸入直到盲端，用镊子夹住露在皮肤表面的探针再进行测量（图2-25），同时记录窦道位置的变化（方法同潜行的测量）。

2.瘘管探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。

图 2-24潜行9点到12点、深度3cm 图2-253点位置的窦道深度6cm

二、伤口测量的方法

（一）线状测量法

（图2-26），目前临床伤口护理中最常见的一种测量方法是使用一次性直尺测量并统一记录。以厘米为单位记录伤口表面的长度和宽度，必要时可测量多个长度和宽度。

（二）伤口描绘法

对于浅表伤口使用透明的塑料膜描绘法（图2-27）。操作简单易行，但因接触伤口会引起伤口疼痛，另外当伤口弯曲较多时不易描绘。

（三）体表面积测量法

使用带格子的薄膜测量伤口，以格子计算伤口表面面积（C㎡）。此方法快速且简便，因无法测量真实的伤口外形测量结果往往比实际伤口打（如图2-28，伤口面积为13 C㎡）。

（四）拍照法

采用数码拍照、计算机处理数据的方法来测量伤口大小所得数据非常精确。在尊重患者隐私取得同意的前提下拍照，相片上只能出现病例号但不要出现病人的姓名。取景时包括测量尺与伤口，并且让测量尺尽可能靠近伤口以便取得真实数据。（图2-29）。

图2-26线状测量法图2-27伤口描绘法

图2-28体表面积测量法图2-29数码拍照法测量伤口

（五）容积测量法

先确定伤口内没有瘘管存在，再注入液体并测量液体容积。容积测量法受到病人体位的影响而且液体容易滞留在体内，可能造成污染或者潜在的组织损伤，有时还会引起伤口疼痛。当伤口内坏死组织较多时无法采用容积测量。

第三章敷料的种类与特性

1962年英国动物学家Winter经研究证实，湿性环境下伤口愈合速度比干性环境快1倍，从而产生全新的湿性愈合理论。在湿性环境下：伤口局部湿润，不会形成结痂；敷料不与伤口新生肉芽组织粘连；密闭性和半密闭性敷料，减少伤口感染的机会；无需频繁更换敷料，创造接近生理状态的愈合环境，细胞分裂增殖速度快。而干性环境下：创面局部脱水，形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行；频发更换敷料，使创面局部温度下降，细胞分裂增殖速度减慢；敷料与伤口新生肉芽组织粘连，更换敷料时再次性损伤；创面与外界无阻隔性屏障，增加伤口感染机会。随着对湿性愈合理念的理解，市面上出现了各种类型和规格的敷料，目前，湿性愈合敷料广泛应用于临床。

敷料的使用目的是营造一个与皮肤相近的自然环境，能让伤口快速自然的愈合。理想的敷料应具有的功能包括：保持伤口周边皮肤的干燥；维持伤口敷料种类的演变；吸收过多的渗液；装填死腔，避免渗液或碎屑的堆积引起感染，或形成溃疡；清除坏死组织及渗液；提供保护环境，避免细菌侵入；提供类似人体正常体温（37℃）的恒定环境；起到固定、止痛、止血的效果；有清创作用：加速伤口渗液中的酶分解坏死组织；能将药物传导到伤口内，控制气味；提供有效的pH值：促进血红蛋白与氧的结合与释放。因此，医务人员要对敷料的分类、基本特性、功能、优缺点、适应证及用法有所了解，才能适当的处理伤口，促进伤口愈合。目前临床将敷料分为传统性敷料，生物活性敷料及相互作用型敷料（密闭性和半密闭性敷料）等。

第一节传统敷料

传统敷料由天然植物纤维或动物毛类物质构成，如纱布、棉垫、羊毛、各类油纱布等。这类敷料只是暂时性的覆盖材料，均需在一定的时间内加以更换

一、纱布

一般要求敷料有较高的吸液能力，且液体能均匀分布于整块敷料当中，以防止局部积液。最常见的传统敷料是纱布。

纱布由棉花、软麻布和亚麻布加工而成，由于对创面的愈合无明显促进作用，也称惰性敷料。这种敷料虽然具有吸收好、保护创面、制作及应用简单、价格便宜、可重复使用；用料来源广泛、质地柔软，可在复杂的致伤部位使用，有较强吸收能力可防止创面渗液积聚等优点，但其缺点也很突出：通透性太高，容易使创面脱水；粘着创面，更换时造成再次性机械性损伤；外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会多；用量多，更换频繁、费时且患者痛苦。

传统敷料对创面虽有保护作用，但一般认为它对创面愈合没有促进作用，如更换敷料时损伤肉芽组织反而延迟创面愈合，纱布敷料中局部应用抗生素导致的细菌的耐药更使感染创面难以愈合。

二、湿润性不粘纱布

湿润性不粘纱布是由传统纱布经石蜡油、羊毛脂等浸润而成，如凡士林纱布，其优点是减少粘连，湿润环境，有利表皮生长。有的可在湿润纱布中加入各种抗生素、中药、锌剂等使其具备抗菌作用。湿润性不粘纱布无特殊气味，不粘连伤口，可有效地维持创面的湿性环境并防止感染扩散。缺点是该敷料有时难于固定，特别是术后早期运动时，故建议最好每日更换；无吸收作用；在渗出物较多的伤口使用会导致伤口周围的皮肤浸渍，故只能用于干性伤口。

凡士林纱布常用于肉芽伤口的覆盖和感染伤口的引流，临床应用十分广泛。

三、塑料膜性不粘纱布

塑料膜性不粘纱布是在传统敷料的外周再包一层带孔的塑料薄膜，为现今应用较多的敷料。联合应用局部抗生素软膏时就能为伤口提供一个湿性环境。这种敷料的优点是防止敷料纤维脱落、价格便宜、不粘连伤口、减轻换药时的疼痛和组织损伤，并可根据伤口形状剪裁。该敷料有一定的吸收性，若渗出液较多则需要外层敷料的辅助。该敷料和密闭性敷料相比，对伤口愈合、感染、疼痛的影响还存在一定的差异。

四、合成纤维纱布

这类敷料具有纱布一样的优点，如经济，并具有很好的吸收性能等，而且有些产品还具有自粘性，使其使用起来很方便。然而，这类产品同样具有纱布一样的缺点，如通透性高，对外界环境粒性污染无阻隔等。主要优点：透气，多为自粘性敷料；可吸收少量渗出液，多用于低渗出量伤口或一期愈合的伤口，大多数外科术后伤口及切割伤和擦伤的伤口；可防止外界污染，。主要缺点：不适合高渗出量伤口；对黏胶易过敏。

第二节新型的封闭和半封闭性敷料

1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton等3人首次发现伤口含有氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加，批驳了“伤口透气”是陈旧的伤口愈合观念，大气氧是不能被伤口直接所利用的，伤口的愈合是利用人体体内血红蛋白的氧合作用；密闭的环境能保持伤口湿润。此后，有不少人做科研跟进，不但证明了此概念的重要性，还发现湿性愈合的其他好处，包括可以保护神经末梢，减少痛楚。减少纤维组织形成，故此令瘢痕减少及支持自溶性清创。在此后的数十年间，不停地有促进此湿性愈合的敷料产生，对伤口的治疗又跨进了一大步。湿性愈合是利用伤口敷料用密闭或半密闭方法保持伤口湿润，增加细胞生长及移行速度，加速伤口愈合，并可防止痂皮形成。

一、封闭和半封闭性敷料的特性

敷料与创面之间存在着多种形式的相互作用，如吸收渗出液以及有毒物质、允许气体交换，从而为愈合创造一个理想的环境；阻隔性外层结构，防止环境中微生物侵入，预防创面交叉感染。

二、封闭和半封闭性敷料的主要产品

薄膜类敷料、水胶体类敷料、水凝胶类敷料和海绵类敷料等。

（一）薄膜类敷料

薄膜类敷料是创伤修复材料中最常见的类型，可以是单一材料的薄膜，也可在生物医用薄膜的一面涂上一层材料。制作薄膜的材料大多是一些透明的弹性体，如聚乙烯、聚丙烯腈、聚乙内酯、聚乳酸、聚四氟乙烯、聚乙烯醇、聚氨酯和硅氧烷弹体等。其中聚氨酯类和硅橡胶类材料最为常用。

1.产品特性薄膜类敷料几乎没有吸收性能，对渗出液的控制是靠其对水蒸气的转送蒸发，转送速度取决于分子结构和厚度，理想的薄膜类敷料的呼吸速度与正常人皮肤的呼吸速度相当。

2.产品优点

（1）阻隔环境微生物入侵创面，防止交叉感染。

（2）保持伤口湿性愈合环境，有助于细胞移行。

（3）促进肉芽组织形成和坏死组织的自我分解。

（4）具有自粘性，使用方便，而且透明，便于观察创面情况。

（5）不需要二级敷料。

3.适应证主要应用于固定留置针、导管，保护创口，预防感染；用于表浅伤口及少量渗液或无渗液的创面，也可作为其他敷料的的辅助性敷料。代表产品：美舒，安舒妥（施乐辉）；透明薄膜（法国优格）；Tegadem(3M),Stabulion(Coloplast)等。

（二）水胶体类敷料

水胶体类敷料是由聚合的基材和黏接在基材上的水胶体混合物构成。其中，水胶体混合物主要是由明胶、果胶和羟甲基纤维素钠混合形成，并在混合的过程中掺入液体石蜡和橡胶黏合剂，使得敷料比较容易黏附在伤口上，但这种敷料比起薄膜敷料要厚很多，水胶体类敷料几乎没有水蒸气的转送能力，它是靠水胶层对渗出物吸收、胶层的厚薄决定吸收能力大小的，但吸收大量渗出物之后可能污染伤口。

1.安普贴（法国，优格）

（1）产品特性：是一种半渗透水胶体敷料，由外层聚氨酯背衬及内层水胶黏性物质组成。当与伤口接触时，安普贴的水胶微粒吸收伤口渗出物并膨胀，形成一层温和湿润的凝胶填充层，从湿度，温度和pH值方面为伤口提供了最佳的愈合环境。

（2）产品优点：湿润凝胶填充伤口，更换无痛，加快愈合，防止感染，可淋浴，可防止外界水及细菌侵入，透明，易于随时监测创面愈合情况，使用方便，单片无菌包装。

（3）适应证：适用于慢性难愈合的创面、压疮、小腿溃疡，适用于压疮的早期预防及预防轻度渗出性表皮损伤愈合后期的伤口。

2.优拓（法国，优格）

（1）产品特性：是一种不粘创面的非闭合性水胶体敷料，水胶微粒（羟甲基纤维素）散步在不粘创面的聚合物及有凡士林覆盖的聚氨酯网上，单片无菌包装。

（2）产品优点：加快愈合。优拓接触创面的渗出物后，水胶微粒与凡士林相互作用形成脂质水胶作用于创面，为创面愈合创造最佳的愈合条件，湿性界面不粘贴伤口表面及周边皮肤，更换无痛，无出血，不会损失新生的主治。使用方便，创面可2~3天更换一次。

（3）适应证：与凡士林油纱适应证相同。切割伤、烧伤、表皮擦伤、供皮区、慢性创面的最后愈合阶段。需要二级敷料（需要外敷料包扎固定）。

3.多爱肤凝胶敷料（美国，施贵宝公司）

（1）产品特性：其主要成分是亲水性颗粒和疏水性聚合物组成，具有双重黏性，可粘贴于干燥和潮湿性创面。具亲水性，可吸收过量伤口渗出液。

（2）产品优点：能粘贴于干燥和潮湿性创面；可吸收过量伤口渗出液，形成潮湿性创面环境，不破坏新生肉芽组织；能促进上皮化与胶原蛋白质合成，能提供无大气氧环境，以加速新微血管增生，防止细菌侵犯与抑制细菌繁殖。

（3）适应证：可使用与普通创面，诸如一般撕裂伤、供皮部位与烫伤创面，更可用于慢性创面（包括压疮的治疗和预防）和下肢溃疡的治疗。

4.康惠尔水胶体敷料类（中国，康乐保公司）水胶体敷料类包括康惠尔溃疡贴、康惠尔透明贴、康惠尔减压贴、康惠尔溃疡粉和康惠尔溃疡糊。

（1）产品特性：主要成分是羟甲基纤维素钠（CMC）、合成弹性体、医用粘合剂、合成增塑剂和表层聚氨酯（PU）半透膜。这种敷料与创面渗出液接触后，能吸收渗出物，并形成一种凝胶，避免敷料与创面粘着；同时，表面的半透膜结构可以允许氧气和水蒸气进行交换，但又对外界颗粒性异物如灰尘和细菌具有阻隔性，因此，这类敷料具备很多与多聚泡沫类敷料相似的优点。

（2）产品优点

①能吸收创面渗出物和一些有毒物质

②保持创面湿润，潴留创面本身释放的生物活性物质，在为创面愈合提供一个最佳的微环境，还可以使创面愈合的过程加速。

③具有清创作用。

④形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，同时，更换敷料时不会造成再次性机械性损伤。

⑤具有自黏性，使用方便。良好的顺应性，使用者感觉舒适，而且外观隐蔽。

⑥阻隔外界颗粒性异物如灰尘和细菌的侵入。

⑦减少换药次数，一般可3~7天更换一次，从而减轻护理人员的劳动强度。

⑧能加快创面愈合，节省费用。

⑨为创面创造一个低氧、微酸的环境。

（3）适应证：可用于慢性创面（包括压疮的治疗和预防）和下肢溃疡的治疗。

（三）水凝胶类敷料

1.产品特性这是一类以水及非粘连性的多分子聚合物所制成，有糊状凝胶或片状敷料，含水量高，因此，不能吸收大量渗液。各种生产厂家生产敷料所含成分不一，有含高水分，含高盐分及羟甲基纤维素钠颗粒和藻酸钙成分所制成的糊状凝胶或片状敷料。凝胶敷料和水凝胶敷料在现代创伤外科中应用十分广泛。硅酮类凝胶敷料目前应用较广，还有胶原凝胶、芦荟凝胶、壳聚糖凝胶、血小板凝胶、含酶凝胶等各种凝胶敷料，它们常以凝胶和水凝胶、泡沫凝胶或凝胶膜片形式在烧伤、创伤、溃疡等创面中应用。

2.产品优点

（1）水化伤口，提供湿润环境。

（2）促进南自溶清创，用于黑痂清创。

（3）利于上皮移行及肉芽生长。

（4）不粘伤口。

（5）可镇痛。

（6）更换敷料时不会损伤伤口。

（7）糊状凝胶能填满空洞伤口。

3.适应证这类敷料适应于中至深度的伤口，有坏死组织的伤口，少至中量渗液的伤口以及烧伤和放射性伤口。代表产品：美清价/美诺佳（墨尼克），多爱肤水解胶（施贵宝），Intrasite Gel（S&N）。

（四）藻酸盐敷料

1.产品特性这是一类从天然海藻植物里提炼出来的天然纤维（多聚糖，Polysaccharide）敷料，并经过精细的加工程序而成的一种高科技敷料，能吸收高于本身重量17~20倍的渗液。当与伤口接触时，与渗液作用形成一种柔软的凝胶，保持一个湿润有效的愈合环境。

2.产品优点

（1）具有强大而快速吸收渗出液的能力。

（2）形成凝胶，能保持创面湿润且不粘创面，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛。

（3）与渗出液接触后发生Na-Ca离子交换，释放出钙离子。起到止血的和稳定生物膜的作用。

（4）可被生物降解，环保性能好。

3.适应证适用于中至大量渗液和中至深度的伤口以及有空洞与窦道的伤口或感染性伤口。代表产品：美即爽（墨尼克），Comfeel SeaSorb（康可保）。

（五）藻酸钙钠盐敷料

1.产品特性由海藻的天然提取物制成的含钙离子的高吸收藻酸盐类敷料纤维加工而成，与创面接触时通过离子交换生成可溶性的海藻酸钙。海藻酸钙可吸收本身重量20倍的渗液，是纱布的5～7倍。

2.产品优点

（1）具有强大而快速吸收渗出液的能力，可吸收水分至饱和。

（2）吸收渗液后发生膨胀，起到凝胶作用，有利于形成创面愈合所需的湿润环境。经过生物降解而溶解在渗液中，能够完全剥离，纤维不残留在创面上。

（3）同时释放的钙离子可诱导血小板活化，产生凝血因子和生长因子，起到止血和加速创面愈合的作用。

（4）海藻酸钙还具有吸附细菌，阻挡细菌通过屏障的作用，并通过刺激伤口巨噬细胞的活化来增强创面抗致病菌的能力；能够吸附红细胞和血小板，使其紧贴敷料不致出血。

3.适应证适用于中至大量渗液和中至深度的伤口以及有空洞与窦道的伤口、感染性伤口，凝血功能欠佳或术后有出血的伤口，还可用于止血。代表产品：舒康博藻酸钙敷料（德国），藻酸钙敷料条（施贵宝）。

（六）海绵类敷料

泡沫类敷料是创伤修复材料中使用较广的一种材料。

1.泡沫敷料

（1）产品特性：泡沫敷料和海绵敷料属于同一种敷料，具有多孔性，对液体就有较大的吸收容量。氧气和二氧化碳几乎能完全透过。目前泡沫类敷料使用最多的是聚氨酯泡沫和聚乙烯醇泡沫，这种敷料对伤口渗出物的处理是靠海绵型的水蒸气转运和吸收机制来控制渗出物的。泡沫类敷料可制成各种厚度，对伤口有良好的保护功能，加入药物后还可促进伤口的愈合。但现在大多数泡沫类敷料没有压敏胶，不能自行粘贴，因此还需要使用辅助绑扎材料来固定。

（2）产品优点：①快速而强大的渗出液吸收能力，减少伤口浸渍；②通透性低，使创面保持湿润，避免更换敷料时再次性机械性损伤；③表面半透膜的阻隔性能，可防止环境颗粒性异物如灰尘和微生物的侵入，预防交叉感染；④轻便、使用方便、顺应性好，可适合身体各个部位；⑤隔热保湿，缓冲外界冲力。

（3）适应证：这类敷料的适应范围很宽，主要应用于各种中至大量渗出的创面，肉芽生长期或肉芽过长时的创面。代表产品：康惠尔渗液吸收贴（Coloplast）、美皮康（墨尼克），痊愈妥（施乐辉）等。

2.舒康博泡沫敷料（德国）

（1）产品特性：双层结构的伤口敷料，由保护层-微孔亲水性聚氨酯膜和伤口接触层-中孔亲水性聚氨酯组成。高吸收性，良好的清创作用，与创面无粘连，无残留。

（2）产品优点：①伤口接触层：具有很高的渗液吸收能力，即使在加压下，泡沫垂直吸收的强大能力也能够有效吸收渗液、污垢和细菌，防止外源性感染。透气性良好，使用舒适，保证周围皮肤和衣物的清洁；②保护层：外层半通透性的PU膜，保证伤口不会被外来的细菌及水分污染，同时保证创面和外界良好的水汽交换，小孔设计帮助锁住渗液，防止污染周围皮肤及衣物。

（3）适应证：该产品使用在无感染临床症状、伴有中等渗出的表浅伤口。如溃疡、压疮、供皮区、磨削伤。也可作二层固定辅料。

3.美皮康（墨尼克）

（1）产品特性：防水透气自粘性软聚硅酮吸收敷料。

（2）产品优点：①保持伤口的湿润，促进伤口愈合；②更换敷料时，不损伤伤口新生组织，减少出血和疼痛；③有效减少伤口周围皮肤浸渍；④独特的3层结构，吸收量大；⑤有边设计，防水。

（3）适应证：中等至大量渗出液伤口。

（七）亲水纤维敷料

1.产品特性主要成分为CMC（羟甲基纤维素钠），具高吸收性，相当于6层纱布的4～5倍，敷料吸收/锁住渗液，形成凝胶，提供伤口湿润愈合环境。

2.产品优点

（1）可吸收自身重量22倍的渗液。

（2）具有渗液吸附功能，防止渗液向伤口周围正常皮肤扩散和回渗，使正常皮肤免受侵蚀。

（3）形成的凝胶可紧密地附着在各种形状的创面上，避免死腔的形成，减少细菌滋长；防止伤口粘连，避免换药时伤口疼痛。

3.适应证用于中等到重度渗出液伤口。代表产品：爱康肤Aquacel（施贵宝）。

第三节生物活性敷料

随着对创面愈合过程的病理生理的深入研究，人们对创面愈合过程的理解也越来越深刻，从而导致了创面敷料的不断改进与发展。新型的创面敷料相对于早期而言，已经发生了革命性的变化，而且有多种不同性能的敷料可供临床护理人员选用。同时随着对敷料作用机制研究的不断深入，目前，对其分类也越来越困难，有些敷料既可作为密闭和半密闭性敷料，也可作为生物活性敷料，足见其作用机制之复杂。事实上，目前对该敷料的作用并没有完全了解。

一、生物活性型敷料的特性

自身具有活性或能促进有活性物质释放，从而使创面愈合速度加快。

二、生物活性型敷料的主要产品

FGF生物蛋白海绵、壳聚糖敷料、胶原敷料、生长因子类创伤修复敷料、多糖敷料（polysaccharides）等。

（一）FGF生物蛋白海绵

1.产品特性是利用胶原蛋白和FGF蛋白制成的新型的医用活性材料。通过与组织等接触，使胶原蛋白和动物脑组织FGF蛋白发生协同生物功效，并以缓释方式作用于肌体创面，具有修复神经纤维、促进新生毛细血管生成、促进细胞再生等作用，能够促进组织创伤的主动修复，缩短愈合时间。需在2-8℃冰箱内保存。

2.产品优点

（1）可强大而快速吸收创腔渗液，起到良好的引流作用。

（2）湿润创面的自溶作用，简化清创，促进伤口愈合。

（3）有止血作用。

3.适应证适用于中至大量渗液和中至深度的伤口以及有空洞与窦道的伤口，凝血功能欠佳或术后有出血的伤口，还可用于止血。代表产品：生物蛋白海绵。

（二）壳聚糖敷料

1.产品特性壳聚糖是从甲壳类动物的壳中提取，并经过脱乙酰化而成的一种多聚糖胺。伤口中存在有溶菌酶，可降解甲壳质及其衍生物，壳聚糖在创面上可降解N-乙酰氨基葡萄糖，后者能被表皮细胞所吸收，是表皮细胞生长繁殖所必需的营养物质。壳聚糖还能够增加创面组织的网状结构以及胶原合成，从而增加伤口抗拉强度，同时甲壳质的衍生物还能激活巨噬细胞，促进创面快速愈合。

2.产品优点

（1）吸水性较好，透气性强，能够促进伤口愈合。

（2）有较强的止血作用，且能够促进创面愈合，并可作为药物的缓释载体。

3.适应证有中等渗出的表浅伤口及有空洞与窦道的伤口。代表产品：几丁糖。

（三）胶原辅料

1.产品特性胶原是结构蛋白，需在2～8℃的冰箱内保存。在临床可制成多种敷料，如胶原海绵和胶原凝胶等。具有止血快速、生物相容性好、抗原性弱、生物可降解性较好等特点。即将壳聚糖与胶原海绵联合制成敷料用于止血。

2.产品优点

（1）恢复水蒸发的屏障功能，避免创面脱水。

（2）减少蒸发热损失，减少创面渗出液中蛋白质和电解质的丢失。

（3）避免伤口细菌污染，以保护伤口和防止患者发生败血症。

（4）更换敷料时疼痛较轻。

（5）能促进伤口清创。

（6）为深度创面的自体移植创建良好的肉芽创面。

（7）减少Ⅱ度烧伤创面的供皮区创面的愈合时间。

（8）改善愈合质量，抑制过度的成纤维细胞生长，并能减少创面瘢痕形成。

3.适应证主要用于新鲜缺损创面、供皮区和植皮区创面的保护。

（四）生长因子类创伤修复敷料：重组人表皮生长因子制剂

1.产品特性 rhEGF是一种多肽类细胞生长因子，通过与存在于细胞膜的EGF受体结合，激活酪氨酸激酶、蛋白激酶等多种生化酶，通过细胞内信号传递系统，引发一系列生化反应，刺激细胞的趋化作用，促进细胞DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，促进细胞有丝分裂，加速细胞分化，调节细胞蛋白质合成、转换及细胞的新陈代谢，完善胶原组织的构建，加速创面肉芽组织的生成和上皮组织的形成，加快创面愈合速度，提高愈合质量。包括外用重组人表皮生长因子（衍生物）喷剂（依济复喷剂）、重组人表皮生长因子外用溶液（Ⅰ）（金因肽）、重组人表皮生长因子凝胶（易孚凝胶）等不同剂型的产品，具有相同的活性成分及作用。

2.产品优点促进基因表达产物的有效释放和提高其生物活性，加速创面愈合。

3.适应证各种外伤、擦伤、刀割伤创面、供皮创面；各种手术伤口；烧伤烫伤、灼伤（浅Ⅱ度、深Ⅱ度、肉芽创面）；各种残余创面：伤口感染后创面、皮炎后创面、冻伤创面等；急慢性体表溃疡：糖尿病溃疡、血管性溃疡、激光溃疡、药物性溃疡、压疮、瘘道等各种皮肤和黏膜溃疡；放射性皮炎（皮肤溃疡）的预防和治疗。

（五）多糖敷料（polysaccharides）：喜疗妥软膏

1.产品特性多磺酸黏多糖，透皮吸收后发挥抗炎作用，促进水、血肿吸收，刺激受损组织再生。

2.产品优点

（1）具有良好的生物相容性，无毒、无刺激、无致敏的特性。

（2）吸附渗出液而不粘连伤口，减少换药时的再损伤。

（3）形成一个以利于成纤维细胞生长和迁移的小环境，加速创面愈合。

（4）加速Ⅲ型胶原蛋白的分泌，从而促进肉芽组织和上皮组织的形成，减少瘢痕形成。

（5）具有良好的组织相容性，具有天然抗菌活性，对防止感染起到良好作用。

（6）止血、止痛。

3.适应证适用于各种手术缝合切口、烧伤、烫伤、擦伤及各种体表的渗出、血肿、水肿；转化皮肤创面与手术后瘢痕；瘢痕修复溃疡创面、外伤性创面感染，新生儿脐部的护理等。

第四节其他敷料

一、银离子敷料

这是一种新型的广谱抗菌敷料，30分钟内快速杀灭细菌，并随着时间持续释放低浓度银离子，抑制微生物增长和促进愈合作用。杀菌效力保持3～7天，主要适用于严重污染伤口，感染伤口，糖尿病足溃疡。

（一）优拓银（法国，优格）

1.产品特点是一种脂质水胶技术与抗菌因子（银离子）的结合。水胶微粒（羟甲基纤维素）、磺胺嘧啶银散步在不粘创面的聚合物及有凡士林覆盖的聚氨酯网上，单片无菌包装。

2.产品优点强效、广谱、持久抗菌，加速伤口愈合。为创面愈合创造良好条件：不粘伤口，更换无痛，减少换药频率，使用方便。

3.适应证 Ⅱ度烧伤，供皮区，急性感染伤口、慢性感染伤口，预防伤口感染，包括：污染伤口、手术切口、引流口、造瘘口、压疮、下肢溃疡。需要二级敷料（需要外敷包扎固定）。

（二）Aquacel湿性敷料（含银亲水性纤维敷料）

1.产品特性是亲水性纤维和高效抗菌剂银离子的结合。抗菌功能迅速、持续、稳定。

2.产品优点广谱抗菌，对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌、肠球菌、大肠杆菌和白色念珠球菌等敏感。长效抗菌，在长时间不换药的情况下，能持续抗菌达14天以上，能有效控制伤口感染。

3.适应证 Ⅱ度烧伤，供皮区，急性感染伤口，慢性感染伤口，预防伤口感染。代表产品：爱康肤银抗菌敷料（施贵宝）。

（三）Acticoat（爱银康）

1.产品特性一层聚酯核心可保持湿润环境，两层银离子外衣杀菌防菌。

2.产品优点是一种超微银离子生产技术，30分钟内快速杀灭细菌，杀菌效力可保持3～7天，是一种新型的广谱抗菌银离子敷料。

3.适应证局部和深度烧烫伤；取皮区、受皮区；压疮；静脉溃疡，糖尿病溃疡。

（四）康惠尔泡沫类银离子抗菌敷料

1.产品特性持续释放银离子，形成抗菌屏障，吸收渗液，提供湿性愈合环境。

2.产品优点

（1）广谱安全杀菌，包括对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，万古霉素耐药肠球菌敏感。

（2）局部持续释放银离子杀菌。

（3）良好的吸收渗液能力，减少换药次数。

（4）提供密闭性，湿性伤口愈合环境，加速伤口愈合。

3.适应证各种难愈合伤口局部感染的预防和治疗。

二、美盐敷料

1.产品特性由吸收性聚酯纤维、28%氯化钠组成。

2.产品优点

（1）提供高渗环境，有利于细菌和坏死组织的清除。

（2）减少水肿，促进伤口愈合。

（3）操作方便，无异物残留。

3.适应证大量渗出物的感染或深腔性伤口，如窦道、压疮、下肢溃疡等。

三、德湿威（TenderWet）

1.产品特性是一种新型交互式伤口清洁敷料。其外层是一种疏水的人造纤维纺织材料，不粘伤口，核心部分为聚丙烯酸酯（SAP）,经林格氏液激活后，SAP对蛋白物质具有极高的亲和力，可主动吸收伤口渗液及坏死组织。使用于Ⅱ烧伤和小面积Ⅲ度烧伤创面；外科伤口：如脂肪液化、术后坏死皮瓣、感染性伤口的治疗等；难愈性慢性伤口：如糖尿病坏疽、深部压疮、难治性溃疡、组织缺损伤口等；用于腐肉创面和陈旧性肉芽创面的清创期。

2.产品优点

（1）具有交互式清洁创面的作用，起到一个“无创”清创的作用。

（2）持续清创，加速坏死组织脱落。

（3）控制感染，促进创面愈合。

（4）防止感染，有效保护受区皮片。

3.适应证

适用于Ⅱ度烧伤和小面积Ⅲ度烧伤创面；外科伤口：如脂肪液化、术后坏死皮瓣、感染性伤口的治疗等；难愈性慢性伤口：如糖尿病坏疽、深部压疮、难治性溃疡、组织缺损伤口等；用于腐肉创面和陈旧性肉芽创面的清创期。

由于工艺和原材料不同，各种敷料特点各异，没有一种敷料适合于各种类型的伤口，也没有一种敷料可以一成不变地适用于同一伤口的不同愈合时期。选择敷料应综合考虑患者全身和局部状况，并根据伤口情况随时调整敷料，以达到最佳愈合效果，缩短愈合时间。

第四章压疮护理

第一节压疮概述

压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一，可能导致患者疾病恢复的延期、严重感染甚至死亡。压疮的预防与护理一直是临床护理的难题，受到普遍关注。

一、压疮的概念

美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure Ucer Advisory Panel,NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（pressure ulce，PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性仍有待说明。

压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。压力溃疡的英文名称也很多，在不同的文章中可见到bedsore,decubitus ulcer,decubiti,pressuer sore and pressure ulcer 等不同的表述，但pressure ulce是压力性溃疡的最准确的描述。

二、压疮的流行病学资料

压疮的易患因素依次为运动性减退、皮肤改变和年龄增加，因此，长期卧床患者、脊髓损伤患者及老年人特别是老年卧床患者成为发生压疮的高危人群。

文献资料显示，综合性医院压疮的发生率为3%～14%；脊髓损伤患者压疮的发生率为25%～85%，且8%与死亡有关；神经疾病患者的压疮发生率为30%～60%；住院老人的压疮发生率为10%～25%，发生压疮的老年人较未发生压疮的老年人病死率增加4倍，伤口未愈合者比愈合者病死率增加6倍。

文献报道23%的院内压疮与手术有关，手术患者的压疮发生率随着手术时间的延长而增加，手术时间超过2.5小时是压疮发生的危险因素，手术时间超过4个小时的患者中，术后压疮率为21.2%。

三、压疮治疗与护理的花费

从全球范围来看，压疮的发生率与15年前比较并没有明显的下降，预防和护理在护理领域仍是难题。压疮的发生不仅降低病人的生活质量而且压疮的治疗与护理消耗了巨大的医药资源。

据Bennettt等研究表明英国每年用近20亿英镑来预防、治疗和监测压疮（根据英国国家卫生事业局2000年数据），其中绝大部分支出用于护理人员对压疮患者的伤口护理、翻身及危险因素的评估；美国有关部门统计表明老年患者以治疗压疮为主的住院日占到了532000个，每年可因压疮并发症导致约6000例患者死亡，美国每年用于压疮的医疗费用大约85亿美元。在荷兰，压疮是排在癌症、心血管疾病之后的第3位耗费最多的疾病。我国尚无确切的数据报道压疮发生率与压疮治疗护理相关的医疗费用。

四、压疮的好发部位

压疮好发于机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部分及受压部位，而且会随着患者的卧位不同、受压点不同而有所不同（见表14-1）。各种卧位时，各个骨突处的压疮发生率为枕部（1.3%）、肩胛骨（2.4%）、肘（6.9%）、骶骨（36.9%）、坐骨(8%)、足跟（30.3%）、颌、髂前上棘、股骨转子（5.1%）、膝（3%）、胫前、踝（6.1%）（图4-1）。

表4-1 不同体位下压疮的好发部位

卧位	与体位相关的压疮好发部位
仰卧位	枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟
侧卧位	耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
俯卧位	耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾
坐位	坐骨结节

图4-1不同体位下的压疮好发部位及其发生率

五、压疮的并发症

压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面极易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞的概率为0.5%。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长，由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。

第二节压疮的原因及其病理生理

一、压疮的原因

引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理论变化与压力的强度、压力持续作用的时间及组织的耐受性有关。Braden 和 Bergstom（1987）构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素（图4-2）。

图 4-2压力性溃疡的原因

（一）外在原因

形成压疮的外在因素主要由压力、剪切力、摩擦力与潮湿刺激。压力和剪切力并存时，压疮发生的危险会更大。

1.压力压力为来自于身体的体重和附加于身体的力，是引起压疮的第一位原因，且与持续的时间长短有关。压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，最大压力在骨突出部位周围，当外界压力超过毛细血管压力（32mmHg）时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺血和坏死，造成压疮（图14-3）。平卧位时，足跟所受压力为50～94mmHg；侧卧位90度时，股骨大转子所受压力为55～95mmH；坐在没有坐垫的椅子上，坐骨结节所受的压力为300～500mmH。因此，这些地方成为了压疮的好发部位。

20世纪50年代Kosiak 首先描述了压力与作用时间的抛物线关系，即高压力引起压疮比低压力所需时间短，对截瘫动物，此抛物线关系同样存在，只是压力的量较小，所需时间较短。而Sundin 认为压疮不仅由短时间的高压或长时间的低压所造成，反复短时间的低压也可形成压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。Daniel 等研究发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更为敏感，肌肉因其代谢活跃而最先受累，最早出现变性坏死。而萎缩的瘢痕化及感染组织，增加了对压力的敏感性，更易发生压疮。压力强度与持续时间之间的关系见图4-4。

图4-3压力作用于毛细血管示意图

图4-4 压力强度与持续时间的关系

2. 剪切力剪切力是引起压疮的第2位原因。剪切力是施加于相邻物体表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量（图4-5）。由于剪切力往往作用于深部组织，在引起组织相对位移时能阻断相应部位较大区域的血液供应，因此，剪切力比垂直压力更具危害性。剪切力常常发生于半卧位，当患者的床头摇高30°以上时，患者骶位部产生向下滑行的倾向，而患者的臀部皮肤表面因受到摩擦阻力产生向上的反作用力，这样，形成皮肤组织与皮肤相脱离并导致组织的变形，产生的组织病理结果是毛细血管的扭曲和撕裂，从而引起血流下降，促使压疮形成。

图4-5半卧位时产生的剪切力示意图

3.摩擦力摩擦力是当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所形成的力。摩擦力作用于皮肤时容易损伤皮肤上的角质层。摩擦力常发生于临床上搬运病人动作不规范而拖拉时，当病人床铺皱褶不平、存有渣屑或皮肤潮湿时，产生的摩擦力增大，病人皮肤更加容易受损。

4.潮湿皮肤受潮湿刺激后，皮肤表面弱酸性遭到破坏，削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质易于通过，有利于细菌繁殖。各种引起皮肤潮湿的情况，如大小便失禁及汗液、伤口渗出、出血等情况造成的皮肤潮湿可引起压疮的发生。潮湿是压疮危险因素评估中一个不可缺少的项目，潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高5倍。

（二）内在原因

压疮的内在因素包括年龄因素、运动性因素、营养因素、组织灌注等。

1.年龄增加压疮的发生率与年龄呈正相关，40岁以上患者较40岁以下患者发生率高出6～7倍。因为随着年龄的增加，表皮变得菲薄、皮肤相对干燥、皮下组织减少、组织血供减少、毛细血管更脆弱及感觉迟钝等生理性因素的改变，老年人更易受压力、剪切力和摩擦力的作用，发生压疮的风险增大。此外，随着年龄的增加，老年人的活动能力下降、认知功能减退、保护性反射迟钝等因素使老年人成为压疮的易患人群。

2.运动性因素活动能力与移动能力的减退与丧失是导致病人发生压疮的重要原因之一。病人的活动能力与移动能力的障碍往往是神经损伤或创伤、麻醉手术及制动的结果，因此截瘫患者、长时间手术、意识状态改变，镇静药及麻醉药使用、病情危重等患者发生压疮的危险增加。活动能力与移动能力障碍使患者受压部位血液循环障碍，当病人神经损伤时，缺乏对受压刺激的反应，长时间受压后，局部组织坏死，压疮的发生不可避免。

3．营养因素当机体因各种原因发生营养不良时，病人常发生负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、肌肉萎缩和皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力的感受性减弱。因此，当病人局部皮肤受压时，由于骨突处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织的保护，更易发生局部缺血坏死。研究证实，营养不良与压疮的发生密切相关，血白蛋白低于35g/L的患者中75%发生压疮，而血白蛋白高于35g/L患者中只有16.6%发生压疮。而营养过度或缺乏运动导致的肥胖的病人也因影响血液循环障碍及活动困难而容易发生压疮。

4．组织灌注因疾病的原因如动脉硬化造成的血液流动力学的改变，使舒张压下降至8KPa以下致组织灌注不足，可使皮肤及皮下组织处于缺血缺氧状态而使压疮发生的危险性增大。特别是在足跟发生动脉硬化时这种压疮发生的可能性更大。因为动脉硬化将使进入足跟内组织的氧大大减少，从而导致压疮的发生。

各种原因引起的组织水肿主要通过影响血液循环而导致压疮的发生。组织水肿导致组织的毛细血管离细胞的距离更远，从而减少水肿组织氧和营养的供给从而引起压疮的发生。体温过低时，机体末梢血液循环障碍，组织缺血性缺氧，更易造成局部压疮。

5．其他因素心理因素与压疮的形成密切相关，如精神压力。当病人处于精神压力之下，肾上腺素水平发生变化，导致皮肤的耐受性下降。吸烟的病人压疮发生的机会增加，尤其是脊髓损伤的病人。体温的变化与压疮的进展也有关系，可能在体温变化时，缺氧的组织对氧的需求增加，加速了压疮的形成。

二、压疮的病理生理

压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻中度的真皮水肿。

当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展为指压红色不会改变。此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集、组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。组织细胞对压力的反应见（图4-6）

当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高（图4-7）。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和柔软的组织表面形成，而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死组织和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍然有一部分血供来自皮肤供血支，因此。压力性溃疡往往发生深部损伤比较严重。

图4-6 细胞对压力的反应

图4-7 肌肉对压力的反应

第三节压疮的预防

一、压疮危险因素的评估

应用压疮危险因素评估表（risk assessment sale,RAS）对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的一步，目的是使临床护理人员早期筛选患者是否存在发生压疮的危险，特别是对压疮发生的高危人群的压疮预防起到积极作用。

（一）危险因素评估表

自20世纪60年代起，国外不断研制出了多种压疮危险因素评估工具，目前国内临床上最常用的有Norton、Braden评估表和Waterlow评估表。

1、Norton评估表

Norton评估表是在1962年研究如何预防老年患者压疮研究时研发的，是一个特别适用于评估老年患者的压疮危险因素预测的工具。Norton评估表是美国卫生保健与研究组织推荐使用的评估压疮的预测工具Norton，评估表评估5个方面的压疮危险因素：身体状况、精神状况、活动能力、移动能力和失禁情况。每项分为4个等级，即1～4分，得分范围在5～20分，得分越低，发生压疮的危险性越高。得分12～14分表示中度危险，而12分以下则表示高度危险。由于Norton评估表欠缺患者的营养评估，因此，在临床使用时，必需另外增加病人的营养评估。Norton评估表及其指引见表4-2

表4-2 Norton评估表及评估指引

身体状况

精神状况

活动能力

移动能力

失禁

良好 4

尚好 3

瘦弱 2

非常差 1

灵活 4

冷漠 3

混乱 2

麻木 1

能走动 4

需协助 3

坐轮椅 2

卧床 1

完全自主 4

有些限制 3

非常受限 2

难以动弹 1

无 4

偶尔 3

经常 2

双重失禁 1

Norton危险评估指引

身体状况：

良好身体状况稳定，看起来很健康，营养状况很好

尚好身体一般状况稳定，看起来健康

瘦弱身体状况不稳定，看起来还算健康

非常差身体状况很差，看起来真的生病了

精神状况：

灵活对人、事、地点方向感非常清楚，对周围事物敏感

冷漠对人、事、地点认知只有2～3项清楚，反应迟钝、被动

混乱语音反应接近消失，不理解别人语言，无法遵循睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶尔烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失

麻木意识丧失，无自主活动，对周围事物及声光刺激无反应

活动能力：

能走动户外和室内行走自如

需协助行走短距离需要协助

坐轮椅行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依靠轮椅

卧床不能下床

移动能力：

完全自主不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变

有些限制能经常独立地做微小的四肢或身体移动

非常受限做微小身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立作明显的移动

难以动弹如果没有协助，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变

失禁：

无指大小便完全自控或小便失禁已留置尿管

偶尔在过去24小时内有1～2次大小便失禁之后使用尿套或尿管

经常在过去24小时内有3～6次大小便失禁或腹泻

双重失禁无法控制大小便，24小时内有7～10次失禁发生

注：评估表总分为20分，得分12～14分表示中度危险，小于12分表示高度危险

2、Braden评估表 Braden评估表的评估内容包括感觉、潮湿、活动、营养、摩擦力和剪切力六个部分，每项1～4分，总分6～23分，得分越低，发生压疮的危险性越高。18分是发生压疮危险的临界值，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。Braden评估表的修订版在国内使用较广，对压疮的高危人群具有较好的预测效果。Braden评估表及其评估指引见表4-3.

表4—3 Braden评估表及其评估指引

感觉	完全受损1分	非常受损2分	轻微受损3分	无受损4分	评分
对压力导致的不适感觉的能力	由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面积只有很小感觉疼痛的能力	仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁不能表达不适，或者身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力	对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有感觉障碍从而感觉到疼痛或不适的能力受限。	对语言指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限
潮湿	持续潮湿1分	经常潮湿2分	偶尔潮湿3分	很少潮湿4分
皮肤潮湿的程度	皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿	皮肤经常但不始终潮湿，至少每次移动时必须换床单	皮肤偶尔潮湿每天需额外更换一次床单	皮肤一般是干爽的，只需常规换床单
活动	卧床1分	坐位2分	偶尔行走3分	经常行走4分
身体的活动程度	限制卧床	行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和或必须依赖椅子或轮椅	白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气	醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次
移动	完全不自主1分	非常受限2分	轻微受限3分	不受限4分
改变和控制身体姿势的能力	没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置	可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变	可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置	没有辅助可以经常进行大的改变
营养	非常缺乏1分	可能缺乏2分	充足3分	营养丰富4分
日常进食方式	从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体：或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液	很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品。偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲	能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要	吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多含肉奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养
摩擦力和剪切力	有问题1分	潜在的问题2分	无明显问题3分
	移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮忙才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断地摩擦	可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来	可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势

注:15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险

2003年香港理工大学的彭美慈、汪国成等以Braden量表为基础，修订了Braden量表，删除了原量表中“营养状况”评分项目，增加了“身体/身高”、“皮肤类型”2项评分内容，共7个条目。修订者提供的诊断界值为＜19分，量表见表4—4.

表4—4 Braden评估表中文修订版

评分内容	1分	2分	3分	4分
感觉	完全受损	非常受损	轻微受损	未受损
潮湿	持续潮湿	经常潮湿	偶尔潮湿	很少潮湿
活动度	卧床不起	局限于椅	偶尔行走	经常行走
活动能力	完全不能	非常受限	轻微限制	不受限
摩擦力和剪切力	有	潜在危险	无
体型/身高	肥胖	消瘦	偏瘦/偏胖	标准
体型/身高	超过标准体重的30%或更多	低于标准体重20%	标准体重±10%～20%
皮肤类型	水肿	皮肤增厚变粗糙	干燥	正常
皮肤类型	皮下有过多的液体积聚	表皮水分丢失增加且角质增多	皮肤缺乏水分或油脂，有明显皱褶、皮屑或痒痕

3、Waterlow 评估表 Waterlow 评估表评估内容包括一般情况如体型/体重/身高、皮肤状况、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲；特别危险部分；营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤等。得分越高，表示发生压疮的危险性越高。10～14分提示轻度危险，15～19分提示高度危险，大于19分提示极度危险。此评估表评价内容较多，临床应用比较困难，但敏感度较高，特别适用于ICU危重症病人及手术病人的压疮危险预测。Waterlow 评估表见表4-5

表4-5 Waterlow评估表及评估指引

体形、体重与身高	危险区域的皮肤类型		性别和年龄	组织营养不良
中等 0 超过中等 1 肥胖 2 低于中等 3 （参照亚洲人标准体重表）	健康 0 Tissure 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色差 2 裂开/红斑 3		男 1 女 2 14～49 1 50～64 2 65～74 3 75～80 4 81+ 5	恶病质 8 心衰 5 外周血管病 5 贫血 2 抽烟 1
控制能力	运动能力	饮食		神经性障碍
完全自控 0 偶失禁 1 尿/大便失禁 2 大小便失禁 3	完全 0 烦躁不安 1冷漠的 2 限制的 3 迟钝 4 固定 5	中等 0 差 1 鼻饲 2 流质 2 禁食 3 厌食 3		糖尿病/多发性硬化/脑血管意外/运动/感觉神经障碍
				大手术/创伤
				腰以下/脊椎的大手术或创伤 5 手术时间大于2h 5
				药物治疗
				使用类固醇、细胞毒性药、大剂量消炎药 4
总评分	10～14分轻度危险，15～19分高度危险，大于20分极度危险
Waterlow评估指引
体形体重与身高	中等体重在标准体重的±10%范围内超过中等体重超过标准体重的10%～20%范围内肥胖体重超过标准体重的20% 低于中等体重比标准体重少于10%～20%为消瘦、少于20%以上为明显消瘦
皮肤类型	健康皮肤颜色、湿度、弹性等正常菲薄皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄干燥无汗时皮肤异常干燥水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多
组织营养不良	恶病质极度消瘦心衰指伴有临床症状的心功能不全，通常伴有肺循环和/或体循环淤血外周血管病指心脏以外的血管病变贫血外周血血红蛋白量低于正常值下限，成年男性<120g/L，女性<110g/L 抽烟定义为每天吸烟一支且持续1年或以上
控便能力	完全自控指大小便完全自控，或尿失禁已留置尿管偶失禁指大小便基本自控，偶尔有尿或/和大便失禁尿/大便失禁指尿或大便失禁或有腹泻大小便失禁大小便混合失禁
运动能力	完全意识清楚，身体活动自如，自主体位烦躁不安意识模糊，躁动不安，不自主活动增加冷漠的意识淡漠，活动减少限制的患者不能随意调整或变换体位迟钝存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制固定由于强迫体位或被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位
饮食能力	中等消化功能、进餐次数、用餐时间、进食方式、摄入食物种类和量正常差食欲差，摄入食物种类和量减少鼻饲将导管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、营养液、水和药物流质一切食物呈流体，易吞咽、消化、无刺激禁食长期禁食超过2天以上厌食无食欲或其他原因患者不愿（拒绝）进食
神经性障碍	糖尿病一种常见的代谢内分泌病，分为原发性或继发性两类多发性硬化一种青壮年发病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，引起肢体无力或瘫痪脑血管意外指各种原因引起的脑血管病变，导致脑功能缺损的一组疾病总称运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等感觉障碍指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征
大手术/创伤	所有外科/腰以下/脊椎手术时间>2h，评估有效时间为术后24h内
药物治疗	大剂量类固醇包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素药物毒性药在细胞分裂时能够选择性杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等

（二）压疮其他评估方法

除了危险因素评估量表以外，国外还应用计算机监测系统监测病人皮肤与床垫或坐垫间的压力大小，此类的计算机监测系统包括充气系统和电动系统两种。常规使用的充气系统由于气囊易受体位影响而精确度较低，而电动系统由于可以进行实时校正因而精确度较高。

二、压疮的预防措施

通过压疮危险因素评估后，可筛选出压疮高危人群，对压疮高危人群进行压疮预防措施的干预，能有效预防临床病人的压疮发生。主要的预防措施有减轻局部压力、剪切力和摩擦力、保持皮肤干燥、营养支持、健康教育等。

（一）减轻局部压力与剪切力

1.定时翻身

（1）翻身间隔时间：间歇性解除压力是预防皮肤长时间受压的主要措施，临床护理中应根据病人评估的情况制定翻身的时间与位体表（表4-6）。一般的病人翻身时间间隔为2小时变换一次体位，但长期卧床病人可通过评估其皮肤及全身情况来调整翻身的间隔时间：2小时翻身时如皮肤出现可见性充血反应在15分钟内能消退则认为皮肤可以承受2小时的压力，如15分钟内皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至一小时。

表4-6 制定翻身的时间与体位

时间

体位

08:00～10:00

10:00～12:00

12:00～14:00

14:00～16:00

16:00～18:00

18:00～20:00

………

仰卧位

右侧卧位

左侧卧位

仰卧位

右侧卧位

左侧卧位

………

（2）体位：侧卧30°（图4-8 ）:Guttmann提出与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30°体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点的位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险。30°侧卧位有利于压力分散和血液流动，而90°侧卧体位，由于局部受力面积小，可导致局部体重的压力超过毛细血管的压力，尤其是骨突处，引起血流阻断和缺氧，导致组织坏死。因此，提倡侧卧30°的侧卧位在临床应用，从而减轻局部压力，避免压疮的发生。

图4-8 侧卧位30°体位

剪切力的发生与体位有关，特别是当抬高卧床病人床头30°时或坐轮椅患者的身体前倾时，骶尾部及坐骨结节处均产生较大的剪切力，导致局部缺血，增加压疮发生的危险性。因此，临床上要尽量避免将卧床患者长时间的抬高床头30°，以减少骶尾部的剪切力。如果患者因病情需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向下滑行而产生剪切力。

2．使用减压装置目前临床使用的减压装置根据作用部位分两种，一种是局部的减压装置，另一种是全身性的减压装置，各种减压装置的主要作用是使身体压力再分布，从而减轻身体局部的压力。

（1）局部的减压装置：在临床使用较广泛，如轮椅坐垫、手术中使用的局部减压垫主要用于患者局部的某个或某几个骨突处的减压，常使用在枕部、肘部、骶尾部、足跟部。各种不同的局部减压装置材质也不同，常见的有泡沫或海绵减压垫、啫喱垫（图4-9）等，也有临床自制的一些减压装置（图4-10）

A．啫喱垫 B．啫喱垫

C．啫喱垫 D．啫喱垫

E．啫喱垫 F．啫喱垫

图4-9 局部减压装置

图4-10 自制减压装置

值得注意的是以往经常使用的气垫圈已不建议使用，特别是在一些水肿、瘫痪的患者中避免使用，这类患者的局部血液循环差，气垫圈在使用过程中导致患者局部循环障碍加重，不仅不能降低压疮的发生，而促发局部压疮的发生。

（2）全身性减压装置：主要是临床使用的气垫床和水床，包括各种柔软的静压垫和动压垫。目前波浪形气垫床（图4-11）和球形气垫床（图4-12）应用较多，水床应用不多。多房性电动充气床垫（图4-13）使小房交替充气、放气，变换承受压力的部位，使每一部位受压的时间不超过几分钟。空气缓慢释放床（空气漂浮）（图4-14）是空气通过床表面的纤维织物缓慢渗出，使病人漂浮于床上。空气射流床（图4-15）使暖热空气通过覆盖有纤维聚酯膜的颗粒状陶瓷串珠，产生类似于流波的串珠运动，变换受压量的大小。

（二）皮肤护理

皮肤护理对于压疮高危人群非常重要。每天定时检查全身的皮肤状况，尤其是骨突受压处皮肤。患者皮肤过于干燥时，可适当给予不含香精的温和的皮肤润肤霜。持久排汗，如自主神经紊乱的患者，可使用吸收性强的材料改善病人湿度，避免使用爽身粉，因为粉聚集在皮肤皱襞，可以引起额外的皮肤损伤。及时更换潮湿的衣服与床单、清洁皮肤，保持患者皮肤的清洁干爽，以减轻局部皮肤的摩擦力。当患者发生大小便失禁时，注意保护局部的皮肤免受粪水刺激，具体的保护措施见本书伤口部分失禁病人皮肤护理章节。

图4-11 普通波浪形气垫床图4-12 普通球形气垫床

图4-13 多房性电动充气垫床图4-14 空气缓慢释放床（空气漂浮）

图4-15 空气射流床

传统的护理方式认为按摩可以促进局部血液循环，改善营养情况。有研究表明，按摩无助于防止压疮。因软组织受压变红是正常保护反应，是氧供应不足的表现，无需按摩。如果皮肤发红持续30分钟以上不能消退，则表明软组织受损，此时按摩会导致更严重的创伤，甚至使皮肤破溃。有研究者提出应用局部制剂进行压疮的预防，欧盟压疮委员会、法国压疮委员会对此进行了多中心的对照临床研究，发现赛肤润能降低压疮的发生率。

（三）增加营养

营养不良是压疮发生的危险之一，因此，改善患者的营养状况对预防压疮的发生十分重要，而临床研究也表明，合适的热量和蛋白摄入可以预防的发生。根据患者的病情，给予合适的热量与蛋白饮食。在增加蛋白摄入时，必须评价肝功能和肾功能，在肝肾功能不良时，可通过保证病人获得足够的热量来降低蛋白摄入。必要时，请营养师会诊，全面评估患者营养状况，制定合理的饮食。对于不能由口进食的患者，给予鼻饲注入机体的各种营养物质，以保证患者营养需要。同时，监测患者的摄入与排出，以保持机体营养的动态平衡。

（四）健康教育

对长期卧床患者、脊髓损伤患者及老年人特别是老年卧床患者等压疮的高危人群，进行及时、准确的评估是预防压疮的必要条件，根据评估结果制定合理的护理计划采取有效的预防措施，患者及家属的参与非常重要。因此，对患者及家属的教育是预防长期卧床患者及其他压疮高危人群发生压疮的关键，尤其是社区的居家患者。

1.指导患者家属定时改变体位翻身是最为简单且有效的预防措施，采取合

理的翻身间隔时间以提高护理质量并节约医疗卫生资源。指导患者间隔一定的时间改变体位，教育正确的翻身，避免发生拖拉等动作，以减轻局部的压力和摩擦力。指导坐轮椅的患者隔30分钟臀部抬离轮椅约30秒。

2.根据病情使用合适的减压装置根据病情及评估情况，指导患者选择

合适的减压装置，如局部的减压垫或全身减压的气垫床。并教会患者及家属正确使用。

3.保护皮肤，避免盲目局部按摩指导患者及家属观察皮肤情况，尤其是骨突处受压的皮肤情况。每日清洁皮肤，保持皮肤干爽，如有潮湿刺激，及时清洁与更换。指导失禁患者正确使用失禁用品，避免皮肤受粪水刺激。同时，指导患者家属不要盲目行局部皮肤按摩，尤其是水肿部位及红肿皮肤，以免损伤皮肤。

4.增加营养让患者和家属理解营养对于压疮的预防的重要性。指导患者

进食合适的热量和蛋白质饮食，指导长期鼻饲患者家属为鼻饲注入营养，并说明注入时的注意事项。

5.发现皮肤问题，及时就诊指导患者及家属，一旦发现皮肤出现问题，

要及时就诊。

第四节压疮创面的护理

一、伤口评估

（一）整体评估

1.皮肤受损的原因评估患者皮肤损伤的内在因素或外在因素。评估患者的

年龄、营养及局部血供情况，患者的活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍，损伤局部是否存在压力或剪切力或摩擦力或潮湿刺激。

2.伤口持续时间在伤口处理过程中，经过2～4周正规伤口处理，伤口如

果没有任何进展，则要评估是否存在影响伤口愈合的因素。

3.影响伤口愈合的因素

（1）全身性因素：包括年龄、营养状况、血液循环系统功能、神经系统疾病、其他潜在性的疾病如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状态和全身用药情况等。

（2）局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维蛋白覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。

（二）局部评估

伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大

小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤状况、伤口有无感染、疼痛。具体评估见本书伤口部分第四章。

美国压力溃疡顾问小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）

于1989年将压力性溃疡分为四期。在临床评估中发现有些病人虽然皮肤完整，但深部组织出现损伤。另外，如果伤口覆盖焦痂或坏死组织，伤口则无法分期，深色皮肤病人很难判断是否存在Ⅰ期压疮。因此，美国压力溃疡顾问小组于2007年对压疮重新分期，在原有的四期基础上增加了可疑深部组织损伤及不可分期阶段，新的压疮分期见表4-7及图4-16

表4-7 压疮分期

压疮分期	组织损伤及其特点
怀疑深层组织损伤	1. 潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水疱 2. 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷 3. 深肤色病人难以发现深层组织的损伤 4. 损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始 5. 创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖 6. 即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织
第Ⅰ期	1. 完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处 2. 深色的皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部的皮肤颜色也许与周围的皮肤不同 3. 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷 4. 第Ⅰ期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但在高风险的病人要进行压疮危险标志
第Ⅱ期	1. 表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱 2. 表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或淤伤 3. 这一阶段的状况应该与皮肤撕裂、粘贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别 4. 如有皮肤淤伤表面怀疑深层组织损伤
第Ⅲ期	1. 全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉 2. 也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度 3. 可能存在潜行
第Ⅳ期	1. 全皮层缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能存在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道存在 2. 第Ⅳ期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的 3. 第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支持结构如筋膜、肌腱或者结缔组织，有可能发生骨髓炎。创面往往可见或触及骨骼或肌腱 4. 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%
无法界定	1. 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部 2. 直到去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段

A 怀疑深层组织损伤 B 无法界定

C Ⅰ期压疮 D Ⅰ期压疮示意图

E Ⅱ期压疮 FⅡ期压疮示意图

G Ⅲ期压疮 H Ⅲ期压疮示意图

I Ⅳ期压疮 I Ⅳ期压疮示意图

图 4-16 压疮分期

二、伤口处理

（一）不同时期压疮的处理

1.怀疑深层组织损伤

（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡，焦痂形成。

（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水泡，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

2.Ⅰ期压疮

（1）局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

（2）减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。

3. Ⅱ期压疮

（1）水疱：直径小于2cm的小水疱，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水疱，局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如果水疱内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3—7天更换一次。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

（2）浅层溃疡：由于Ⅱ期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开发性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-5天更换一次（图4-17 14-18）

图4-17 Ⅱ期压疮浅层溃疡图4-18 给予水胶体辅料

4. Ⅲ期、Ⅳ期压疮

（1）清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。①当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的方法；②当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科清创的方法；③当黑色焦痂覆盖伤口时，可在焦痂处作一些小切口，再使用自溶性清创的方法进行清创；④当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法进行清除部分坏死组织；⑤当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除时，可考虑使用化学性清创方法。

（2）控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验，根据培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。

（3）伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进行伤口渗液的管理，可选择恰当的敷料，也可使用负压治疗。主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。①当黑色焦痂覆盖时，通常伤口很少渗液或没有渗出，此时需要给伤口补充一定的水分才能溶解焦痂，因此，可使用水份较多的敷料，如水凝胶或离子持续交换型敷料；②当伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口的渗液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料来进行吸收渗液和清创，如可选用水胶体、藻酸盐、美盐等敷料；③当伤口较多红色肉芽组织生长时，渗液较多，因此可选用吸收能力强的敷料以吸收伤口内过多的渗液，如藻酸类敷料、水性纤维敷料、泡沫塑料类敷料等；④当伤口内肉芽组织填满伤口，部分上皮组织生长时，伤口渗液逐渐减少，可使用水胶体或薄的泡沫敷料以促进伤口愈合。

（4）伤口潜行好窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。

（5）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。

（6）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。

5.无法界定分期

（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几

期。

（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。

（3）伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。

第五节压疮的监控与管理

预防及减少压疮发生一直以来都是临床护理质量管理重要的一项，既往的护理管理制度多要求发生压疮后要向上级部门报告，这种管理模式易导致护理管理者信息滞后，而压疮的预防环节未得到重视，因此压疮监控与管理模式的积极探讨与实践尤为重要。

一、难免性压疮病人预先报告制度的建立

根据压疮发生的危险因素，主管护士从科室筛选出高危病人，选择适宜的压疮评估表对病人进行全面评估，分析病人处于哪一危险，估计其在住院期间可能会发生不可避免的压疮，将评估结果上报护士长及护理部，同时告知病人及家属，做好解释沟通，进而根据病人情况制定详细制定详细的护理计划，积极采取有效的护理措施，使压疮发生率降到最低限度。

难免性压疮病人预先报告制度的建立，可使护理管理者及时得到信息，共同与临床一线护士商讨护理措施，更有利于预防压疮的发生，提高护理管理质量。

二、皮肤管理和压疮监控系统的构建

1. 建立皮肤管理小组：包括主管护士、责任组长、造口治疗师、病区护士

长、科护士长、护理部主任等。

2. 全院推广压疮危险因素评估表（risk assessment sale,RAS）

3. 组织学习压疮的预防及处理相关知识。

4. 制定统一、规范的压疮预防及处理指引。

5. 定期开展压疮发生率调查，进行效果评价。

第六节护理案例

患者，女性，69岁，诊断：老年性痴呆，帕金森综合征。患者因患老年性痴呆症而失去自理能力及认知能力，伴尿失禁。患者长期卧床后发生骶尾部压疮来造口门诊就诊。

一、整体评估

1.肤受损的原因评估患者皮肤损伤的内在因素包括患者的年龄大、活动能力及移动能力障碍，外在因素包括存在压力及潮湿刺激。

2.口持续时间患者伤口持续时间有一个多月，伤口一直扩大，未有愈合迹象。

3.响伤口愈合的因素：全身性因素包括患者年龄大、营养状况较差（有低蛋白血症）、神经系统疾病等；局部性因素包括伤口的位置在骶尾部受压部位、伤口较大且有潜行、伤口存在感染（白细胞计数增高）、伤口过于潮湿及受尿液浸渍。

二、伤口局部评估

1.伤口所在的位置伤口位于骶尾部骨突处。

2.组织损伤程度全皮层损伤口，为Ⅳ期压疮。

3.伤口所处阶段伤口处于炎症期。

4.伤口大小伤口10cmX8cmX2cm 。

5.潜行及窦道 9点至2点的潜行，最深处有5cm，无窦道。

6.伤口基底组织 100%黑色坏死组织。

7.伤口渗出液伤口大量渗液伴异味。

8.伤口边缘及周围皮肤状况伤口边缘不整齐，周围皮肤红肿热痛明显。

9.伤口有无感染伤口有感染症状。

10.疼痛患者不能表达，清洗伤口时患者有反应。

三、伤口护理

1.清除坏死组织采用自溶性清创与外科清创相结合的方法清除坏死组织。对于松软的坏死组织给予了外科清创，经过敷料的自溶性清创后，在清除松软的坏死组织。

2.控制感染由于患者家属不愿意行细菌培养，白细胞稍高，患者不发热。因此伤口局部给予双氧水清洁后再用生理盐水清洁，伤口异味去除。患者进行了全身使用抗生素治疗。

3.伤口渗液处理由于伤口渗液量较多，给予藻酸盐敷料吸收渗液，同时也可行自溶性清创。伤口肉芽组织生长良好时，渗液仍然较多，但有部分上皮生长，此时改为泡沫类敷料外敷。

4.伤口潜行的处理彻底清洁潜行后，填充藻酸盐敷料至潜行的基底。

5.尿失禁管理由于患者尿失禁浸渍伤口，给予暂时留置尿管，同时进行失禁的治疗。

6.营养支持由于患者存在低蛋白血症，因此，建议患者行营养支持治疗，如输注白蛋白。（处理过程中见图4-19）

A 初诊时伤口内较多坏死组织 B 使用双氧水清洁

C 部分肉芽组织生长，渗液多 D 给予藻酸盐敷料填充潜行及伤口

E 伤口50%肉芽组织生长 F 伤口75%肉芽组织生长

G 伤口100%肉芽组织生长 H 伤口上皮生长良好

图4-19 压疮处理过程

第五章下肢血管性溃疡的护理

第一节下肢静脉性溃疡的护理

在循环系统中，动脉将血液带出心脏，静脉将血液带回心脏，毛细血管则连接动脉及静脉。在静脉系统内，毛细血管将血液输送至小静脉，再到大静脉，然后返回心脏。静脉系统主要分三大组别：浅层静脉、深层静脉及穿孔静脉。

浅层静脉在皮下，将静脉血液经穿孔静脉流至深层静脉，我们平常所见的静脉曲张便是浅层静脉充血、伸张及扭曲而成。

穿孔静脉连接浅层静脉及深层静脉，其名字的由来是因它穿越深层筋膜。

深层静脉负责将静脉血液回流至心脏，足部的深层静脉有胫前静脉、胫后静脉、腓骨静脉及腘静脉。

一、下肢静脉性溃疡概述

静脉壁及瓣膜：静脉壁有三层，内层为内皮细胞层，中层为平滑肌，外层为血管外膜。静脉有一独特系统，即形瓣膜，瓣膜的开口为向心方向，其作用是使血液向心脏方向流动。这些瓣膜在深层静脉较多，而静脉瓣膜在小腿的数量也比大腿多，而瓣膜在穿孔静脉的开口是向着深层静脉。

腓肠肌：腓肠肌对静脉循环是非常重要的，约有90%静脉血是靠腓肠肌的收缩活动而回流入心脏，当腓肠肌收缩，会挤压小腿静脉，将静脉血向心脏方向推进，当腓肠肌放松，表层静脉及穿孔静脉的血液便会流至小腿之深层静脉内。

腓肠肌的收缩活动对静脉回流占有重要地位，因此，当患者因疾病的关系，如截瘫或长期卧床，下肢肌肉失去活动能力，对静脉回流造成阻碍。

静脉性溃疡的成因很多，主要有以下几点：

1、静脉血压高主要由于瓣膜闭锁不全（valve insufficiency）及腓肠肌泵（calf muscle pump）功能受影响所致。

瓣膜闭锁不全可能由于先天性静脉及瓣膜软弱或后天性如血栓综合征的影响，而腓肠肌泵的作用是排空深层静脉血，从而减少下肢静脉血流量。

浅层静脉瓣膜不全影响静脉血液回流，导致浅层静脉血管充血肿胀，静脉血压增高。在浅层静脉系统内，因持续性高流体静力压（high hydrostatic pressure）造成毛细血管壁及静脉血管壁薄弱，使血清及液体渗漏至周围组织，导致静脉血液停滞及小腿肿胀。

初期只是足部及足踝部肿胀，但若不及时治疗，则会因高静脉压而致瓣膜损坏加剧而使整个小腿肿胀。水肿会增加组织细胞与毛细血管的距离，阻碍氧气输送而致组织缺氧，形成溃疡。

2、纤维蛋白套理论（fibrin cuff theory）纤维蛋白沉着于小腿组织内，而纤维蛋白原聚合于纤维蛋白，围绕着毛细血管，形成管套。一般认为这些纤维蛋白套好像屏障一样，阻碍氧气及营养进入组织细胞内，导致细胞死亡。

此外，静脉性溃疡十分难愈合，有研究学者提出，由于静脉血压高，导致内皮细胞损毁，白细胞便会黏附其上并释出炎症介质，此介质会令毛细血管的渗透性增加，致使血清及大单核细胞等渗透至组织内，这些变化会使组织内的生长因子与基质等物质结合，当它们结合后，便不能再修补受损组织及令组织重新生长。

二、护理评估

（一）一般资料

1.病史：如外科手术、内科疾病、药物服用等。

2.诊断：如血管检查、实验室检查、发射学诊断。

3.身体状况：活动性、下肢活动能力。

4.心理社会状况：适应能力、经济状况、家庭支持、社交活动、个人卫生、运动量、酒癖、烟癖、药物癖等。

5.衣物：有无穿着紧束鞋袜。

6.营养状况：如过胖。

7.知识水平：关于静脉性溃疡的形成及预防等。

（二）溃疡史

如患者在何时有第一次溃疡形成，是否有下肢创伤，溃疡是否复发，复发是否在同一部位，有否接受过治疗，以前是否有静脉曲张史或静脉血栓形成。

（三）下肢检查（图5-1）

1、形态改变如湿疹，皮肤绷紧，坚实肿胀，皮肤色素沉着。

2、脉搏正常。

3、温度温暖。

4、颜色如含铁血黄素沉着（hemosiderin depositoin），毛细血管扩张（telangiectasias）（图5-1B）。

5、疼痛一般较少。

（四）溃疡

1.位置多在下肢1/3，胫前，内踝（图5-1C）。

2.形状不规则（图15-1D）。

3.大小伤口较浅（图15-1E）。

4.颜色多为不健康肉芽组织（图5-1F）。

5.渗液量多。

6.疼痛中度或没有疼痛。

A皮肤坚实肿胀、色素沉着 B 含铁血黄素沉着、毛细血管扩张

C 溃疡好发下肢1/3，胫前，内踝 D 溃疡不规则

E 伤口较浅 F 多为不健康肉芽组织

图5-1 下肢静脉性溃疡

（五）Ankle brachial index （ABI）足踝肱指数（图5-2）

测量患者休息时肱动脉压及足踝动脉压，足踝动脉压/肱动脉压，然后计算出指数，此方法被用作压力绷带或压力袜的一个指引，而并非诊断患者是否有原发性静脉或动脉血管病变。

1.测量ABI用物手提多普勒、传导性啫喱膏、血压计、薄纱布或保鲜纸用以覆盖伤口（图5-2A）。

A 测量ABI用物 B 置探子于45-60度

C 置探子于足背动脉

图5-2 ABI测量

2.测量ABI的操作步骤

（1）向患者解释步骤。

（2）患者需平卧休息10～20分钟。

（3）置袖带于上臂，触摸肱动脉搏动。

（4）置传导性啫喱膏。

（5）开启doppler，置探子于45～60度，听取血流声音（图5-2B）。

（6）加压于血压计直至声音消失。

（7）慢慢减压于血压计直至声音重现。

（8）记录此读数。

（9）重复此步骤于另一臂并记录读数。

（10）采用较高的读数作为肱动脉压。

（11）置袖带于足踝之上。

（12）置探子于胫后动脉或足背动脉，重复以上步骤并记录读数（图5-2C）

（13）计算ABI（足踝动脉压/肱动脉压）。

3.ABI值指引

ABI 临床解释压力疗法

≥1 正常可以安全使用压力疗法

≥0.8 可能有轻微动脉血管问题征询医生意见才可使用压力疗法

<0.8 有动脉血管病变不建议使用压力疗法

<0.5 有严重动脉血管病变不可使用压力疗法

注明：若ABI低于0.8，应转介血管科医生做进一步检查及治疗；如ABI太高，大于1.3，可能由于动脉血管硬化所致，要再做进一步检查，不可贸然做压力疗法。

4.测量ABI注意点

（1）若怀疑患者有深静脉血栓形成，不可做此检查，因为会增加患者疼痛及可能会使血栓脱离移位。

（2）患者一定要平卧以减少因流体静力压所致的误差，但有些患者因呼吸困难或关节炎而不能平卧，则应该记录下来，以便在下一次测量时再做比较。

（3）血压计袖带尺寸一定要适中，若袖带太细，便不能令动脉血管完全压缩，从而导致ABI增高。

（4）探子角度：约为45～60度，不可将探子用力向下压，否则血管会因受压而影响血液流动，以至于难以听取声音。

（5）足部冰冷会影响血液流动，可先用衣物覆盖保暖。

（6）伤口可先用薄纱布或保鲜纸覆盖做保护。

（7）ABI的读数与患者本身血压有重要关系，若患者有高血压病史，ABI的读数会低；相反，读数会高。

三、护理

（一）压力疗法（compression therapy）

压力疗法是治疗静脉性溃疡最有效的方法。压力疗法的基本概念是足踝压力高于膝部压力，故此静脉血液便可由小腿推进至心脏。一般认为足踝压力要达到40mmHg才可有效减低静脉性高压（venous hypertension）。

1.压力疗法的作用挤压静脉，使其内部瓣膜加强闭合；促进静脉血液回流速率，减少静脉及毛细血管充血现象；减少下肢组织肿胀；由于静脉压减少，血液速率加快，营养及氧气输送增加，促进伤口愈合。

2、压力疗法方法有不同方式，包括弹力性绷带、非弹力性绷带、间歇性气体力学压力疗法、压力袜。

（1）弹力性绷带（elastic/long-stretch bandage）弹力性绷带能伸展至多于140%原有长度，当患者活动时，腓肠肌收缩，将血管压向外，当腓肠肌放松时，血管便会回弹至原位（rebound），弹力性绷带在任何时间均提供压力，故当患者休息时，压力仍然存在，故活动压和休息压均高，尤其适合活动量少的患者。弹力性绷带可分为以下两种：①多层式（mul-tilayers）（图5-3A）：包括有棉垫、棉纱绷带、压力绷带及内聚性绷带（cohesive bandage）。棉垫用以保护下肢皮肤，棉纱绷带用以固定及抚平棉垫，压力绷带提供压力，内聚性绷带用以固定压力绷带，避免绷带滑下移位；②两层式（图5-3B）：通常有两层内层是棉垫，用以保护下肢及皮肤，外层为弹力性绷带，一般有椭圆形或长方形图案指引包扎力度。

（2）非弹力性绷带（inelastic/short-stretch bandage )（图5-4）：非弹力性绷带也需要棉垫来保护小腿及皮肤，但它的压力绷带只能伸展少许，故此形成一坚实的管腔围在小腿外面，它的作用主要是靠腓肠肌的收缩动作。当患者行走时，因为坚实管腔的阻碍，腓肠肌不能向外扩张，故此收缩力转而压向静脉，从而增加静脉血液回流入心脏。当患者休息时，腓肠肌不活动便失去此效用。故此，非弹力性绷带的活动压很高，但休息压低，因此适用于活动量高的患者。另一方面，由于此绷带弹力性低，当患者小腿肿胀减少时，绷带便会松脱而下滑，但当肿胀情况稳定，便不会有松脱发生。

弹力性及非弹力性绷带的包扎方法均需依照厂商的指引，否则容易导致并发症的发生，如压力性溃疡。

（3）间歇性气体力学压力疗法：此为一系统连接一个有拉链装置的长靴，患者将小腿及大腿放进长靴内，当泵开启时，便会有气流由足踝至膝至大腿不停地移动，用以促进静脉血液回流及减少水肿。每天疗程约为1小时，治疗后患者仍需要穿压力袜或压力绷带，否则水肿仍会继续下去。

A 多层式弹力性绷带

B 两层式弹力性绷带

图5-3 弹力性绷带

（4）压力袜（图5-5）：压力袜同样可以帮助静脉血液回流至心脏，但因难于穿着，故多用于溃疡痊愈后，用以减低静脉高血压及防止溃疡复发。压力袜同样可以提供渐进式压力于小腿，英式标准的压力袜可以分为三级：

class I：提供14～17mmHg压力，适合于轻微或早期的静脉曲张患者，容易穿着但只提供轻微压力，不足以抵挡静脉性高血压。

class II：提供18～24mmHg压力，适合于中度或严重的静脉曲张、深静脉栓塞，可作治疗及预防静脉性溃疡复发。

class III：提供25～35mmHg压力，适合于慢性严重静脉性高血压、严重静脉曲张、淋巴液水肿，可作治疗及预防静脉性溃疡复发。

图5-4 非弹力性绷带图5-5 压力袜

1）压力袜作用：①减低静脉血压高，促进血液回流至心脏；②减少下肢水肿；③帮助静脉溃疡愈合，防止复发；④在静脉曲张患者，可防止静脉溃疡形成；⑤防止深静脉血栓形成；⑥减轻淋巴液下肢水肿症状。

2）压力袜禁忌症：①动脉血管性病变，因会阻碍动脉血液流动；②下肢严重水肿，过紧橡皮筋会导致溃疡形成；③心脏病患者，因大量液体会由下肢回流入心脏，增加心脏负荷，引致心室衰竭，故应先征询医生意见方可使用；④糖尿病或风湿性关节炎患者，因为可能会有小血管病变，压力会引致小血管闭塞，组织缺氧而坏死。

3）使用压力袜时患者评估：①患者要明白因他本身下肢有静脉高血压，需要长期穿着压力袜来防止静脉溃疡形成或复发，但压力袜并不能治疗其静脉高血压；②下肢若有严重水肿，应先用压力绷带，待水肿减退后才穿压力袜；③皮肤状况，若有皮炎、湿疹等，应先治疗；④下肢感觉，若感觉迟钝，可能患者不知道是否过紧，应教育其观察足趾温度及颜色改变；⑤观察下肢及足部是否有畸形异常；⑥患者的手部活动能力，因穿压力袜需要特别技巧。

4）压力袜评估：评估压力袜的压力度、质量、长度、尺寸和颜色。

5）压力袜测量：所有患者均需要测量下肢尺寸以购买适合的压力袜，测量压力袜时间最好是早上或解除压力绷带后，因此时下肢水肿消退，故测量比较准确。测量内容包括足踝最窄周径、腓肠肌最阔周径、足的长度（由大足趾最尖端部位至足跟）、小腿长度（由足跟至膝下）、若压力袜长及大腿，患者需站立，测量由足跟至腹股沟长度，并且测量大腿最大周径。

6）压力袜的穿着及除去注意事项（图5-6）：①压力袜的穿着及除去均需依照厂家指引以避免并发症发生；②穿着时间因人而异，一般来说早上起来时穿着，之后才下床，直至晚上沐浴或睡眠时除去；③一般来说，压力袜需要3～6个月更换（依厂家指引），但若有破损，则应立即更换；④定期做ABI测量及由医护人员评估是否需要减低或加强压力度，患者不可自行改变压力度。

A 穿着压力袜 B 除去压力袜

图5-6 压力袜的穿着与除去

3、患者教育静脉性溃疡因有下肢水肿，伤口渗液量多，复发率高，而外科手术也没有很好的治疗方案，压力疗法是现今处理静脉性溃疡的黄金定律，但需要长期治疗，故患者教育在治疗上占重要地位。

（1）压力疗法是保守性治疗静脉性血压高的最佳方法，它也可以预防静脉性溃疡的复发及减低淋巴性水肿的情况，但需要长期治疗。

（2）保护下肢，避免损伤，穿着适当鞋袜。

（3）指导患者腓肠肌收缩运动，以促进静脉回流。

图5-7 抬高下肢，高于心脏水平

（4）不活动时，需要抬高下肢，高于心脏水平（图5-7）。

（二）伤口护理

静脉溃疡的特点是伤口较浅，有不健康肉芽组织，溃疡形状不规则，渗液量多，而部位多是在下肢下1/3，多为污染伤口。

1、渗液处理

（1）压力绷带不但可以减少渗液量，更可促进静脉血液回流至心脏，减低水肿，因此为常用方法。

（2）负压疗法可处理大量渗液，并可促进肉芽组织生长，可用于静脉溃疡治疗。

（3）其他敷料，包括泡沫敷料、亲水性敷料、海藻等均可处理中量至多量的渗液。

2、严重污染或感染因溃疡是在下肢部位，容易引致感染或严重污染而影响伤口愈合。慢性静脉性溃疡的感染有时并不明显，但若渗液突然明显增加，伤口扩大，肉芽组织颜色不健康及疼痛增加，可能发生了感染，需综合治疗，银离子或含碘敷料均可选用。

3、其他封闭性或半渗透性敷料则适用于伤口较小或初期的静脉溃疡，因其渗液量较少。

4、护理案例

患者，女，69岁，右下肢外踝上方处发生溃疡一年半，一直未愈合。经确诊为下肢静脉性溃疡，ABPI为1.0，肢端温暖，足背动脉搏动存在。下肢轻度水肿，有少许色素沉着，可见曲张的静脉。患者主诉溃疡处有轻微疼痛。护理过程见图5-8。

A 伤口8cm×7cm,基底红色，少许白色， B 伤口、给予Fomam辅料，压力袜治疗

中间为不健康肉芽组织，伤口大量渗液

C 伤口5cm×4cm，部分上皮生长 D 伤口4cm×3cm，渗液量少

E 水胶体辅料外贴 F2个多月后伤口愈合，继续穿着压力袜

图5-8 下肢静脉性溃疡的处理

第二节肢动脉性溃疡的护理

动脉性下肢溃疡又名缺血性溃疡，主要原因是由于血液供应不足，而引致组织缺血、溃烂而致坏死。一般引起缺血的原因是由于动脉粥样硬化而致。动脉粥样硬化是一渐进式动脉血管病变，是由于脂肪沉积于动脉血管内壁，引致血管腔狭窄，血管壁弹性消失，严重者更引致血流受阻塞，而引致组织缺血坏死。动脉粥样硬化的高危因素包括吸烟、肥胖、血脂高、血压高及糖尿病。以往多见于老年人，但现在已有年轻化趋势。其他引致阻塞原因包括有血栓形成、栓塞、血管炎及雷诺病。

一、护理评估

（一）一般资料

1.病史如外科手术、内科疾病、药物服用等。

2.诊断如血管检查、实验室检查、发射学诊断。

3.身体状况活动性、下肢活动能力。

4.心理社会状况适应能力、经济状况、家庭支持、社交活动、个人卫生、运动量、酒癖、烟癖、药物癖等。

5.衣物有无穿着紧束鞋袜。

6.营养状况如过胖。

7.知识水平关于动脉性溃疡的形成及预防等。

（二）溃疡史

如患者在何时有第一次溃疡形成，是否有下肢创伤，溃疡是否复发，复发是否在同一部位，有否接受过治疗。

（三）下肢评估（图5-9）

1.足部冰冷。

2.下肢毛发消失、萎缩、皮肤光亮。

3.腓肠肌或股肌消瘦。

4.足背动脉微弱或消失。

5.足趾可能有缺血坏死（图5-9A）。

6.趾甲变厚。

7.组织灌注差。

8.Dependent rubor：患者平卧，下肢抬高约30°或高于心脏位置，下肢颜色会变苍白，当下肢向下垂时，颜色转变为红色。

（四）疼痛评估

1、间歇性跛行（intermittent claudicaron）此现象是由于血流受阻，氧气输送到组织不足，因此，当患者行走或做运动时，腓肠肌、股肌及臀部肌肉会痉挛及疼痛，患者一定要停止活动休息，疼痛才能缓解。

2、休息痛（rest pain）多发生于晚上患者休息时，因双腿放于床上，血流供应不足而产生疼痛，患者需要将双腿向下垂于床边，让地心吸力而增加血流量才能减轻疼痛。

（五）伤口评估

1.位置可于下肢任何地方有溃疡形成，但多发生于足部外侧、足趾及足趾之间形成（图5-9B）。

2.颜色较为苍白（图5-9C）。

3.渗液渗液量少，伤口较干（图5-9D）。

4.基底多有腐肉或坏死组织（图5-9E）。

5.边缘多为整齐（图5-9F）。

A 足趾可能有缺血坏死 B 动脉溃疡的好发位置

C 颜色较为苍白 D 渗液量少，伤口较干

图E 基底多有腐肉或坏死组织 F 伤口边缘多为整齐

图5-9 下肢动脉性溃疡

6.疼痛非常疼痛。

（六）血管阻塞状况评估

1.脉搏检查足背动脉、胫后动脉、腘动脉及股动脉。

2.测量ABI 请参阅静脉性溃疡测量方法。

3.超声波检查利用超声波来测量血流量，并转成为图表，便可根据图表来得知动脉血管阻塞部位。

4.血管造影利用一条导管放进动脉系统内，然后注入造影剂来将动脉血管分布情况显示出来，并可显示血管狭窄及阻塞部位。

二、手术治疗

对动脉性溃疡来说，血液循环非常重要，血管流通对伤口痊愈是首要条件。因此，血管重整手术是重要治疗，否则，溃疡极难痊愈，甚至会日趋恶化。而且，除溃疡外，病人的下肢亦非常疼痛，因此外科手术解决下肢动脉阻塞是首要治疗原则。恢复动脉血管血液流通是治疗动脉性溃疡的先决条件，手术方式有多种，常见有：

1、分流手术（arterial bypass）是常见的手术治疗方法，分流手术的血管可以是自体或人工合成材料。分流手术的种类及大小是根据患者动脉血管阻塞的部位及严重性而定。

2、血管成形术（angioplasty）常用于大血管狭窄，利用一个有气囊的管道放于狭窄的血管内，使血流恢复畅通。

3、截肢手术若下肢坏疽严重，有需要进行截肢手术以防止坏疽感染至全身性脓毒血症（图5-10）。

4、清创动脉溃疡伤口多有坏死组织及腐肉，容易引致细菌滋生而感染，若其他清创方法无效，有需要进行手术清创。

图5-10 下肢坏疽严重者，需行截肢手术

三、伤口护理

动脉性溃疡的主要原因是因为缺血而致组织缺氧坏死，因此，要加强保护，防止受伤或受压。如果患者存在严重的休息痛，疼痛的控制成为治疗必不可少的一部分。鼓励患者戒烟，因为吸烟进一步导致下肢血供障碍，适当锻炼将有助于增加肢体的侧支供血，因而改善组织灌注。注意肢体保暖以减轻疼痛。

溃疡治疗的主要目的是去除坏死组织和防止感染。根据溃疡的表现、渗液量和溃疡的位置来选择合适的处理伤口产品。敷料要能够有效的保留而又不会过大而过度限制活动，脚趾的敷料较难选择。

为了固定敷料而要经常使用绷带，但压力性绷带不能用于动脉性溃疡，舒适的固位绷带如棉织绷带比较适合，轻质管状绷带经常使用，尤其应用于脚趾上。无论使用何种绷带，最关键的一点要确保不影响肢体血供。

1.干性坏疽若干性坏疽则应保持伤口干燥，切勿用湿敷或用湿性愈合方法，因容易引致感染而致脓毒血症。若需要行截肢，则先行血管手术，使血流畅通后再截肢（图5-11）。

2.湿性坏疽显示有感染的坏死组织，此为紧急情况，需要作外科清创及抗生素治疗。若失败则需要立即做截肢手术，否则，可能引致脓毒血症。

3.若伤口清洁无感染，患者已行血管手术，是可用各种不同敷料促进伤口愈合（图5-12）。（参阅伤口敷料的选择）

（四）患者教育

1.要穿着合适鞋袜，保护足部，避免足部受压及损伤。

2.避免吸烟。

3.避免双足浸冷水或热水，防止损伤。

4.避免坐时交叉下肢，以免影响血液循环。

5.每天检查双足，若有新溃疡，应及时就诊。

6.若疼痛加剧或伤口周围红肿，应立即就医，服用抗生素。因感染会加速新陈代谢，增加伤口附近组织的氧气及营养的需求，而加剧缺氧状况。

图5-11 干性坏疽图5-12 伤口清洁无感染

第六章糖尿病足的护理

糖尿病是一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛（INS）分泌或利用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。糖尿病足是其严重并发症之一，因局部神经异常和下肢远端外周血管病变而导致相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏，严重者有截肢的危险。

据WHO统计全球糖尿病患者2000年已达1亿6000万，2025年全球预计将达3亿，我国现有糖尿病患者已超过4000万，预计2010年将有超过全国人口10%的糖尿病患者出现，糖尿病已成为继肿瘤、心血管病之后第三大威胁人类生命的疾病。4%～10%的糖尿病患者将患糖尿病足，80%糖尿病患者的足部溃疡由外伤引起，85%的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起，40%～60%的非创伤性截肢发生于糖尿病足患者，占非创伤性截肢首位。美国每年约15万人截肢，其中50%为糖尿病患者，我国糖尿病足患者截肢率为38.1%～75%。

同时糖尿病足患者的经济负担也是巨大的，美国每年糖尿病足病的费用占糖尿病医疗费用的1/3，发达国家糖尿病足溃疡的治疗费用平均约16000～27000美元，截肢医疗费用更高，美国平均约为25000、瑞典43000美元，我国糖尿病足平均住院费用14906.35±7071.72元人民币，平均住院天数为25.7±19.67天。

多数糖尿病足患者都伴发神经系统病变和血管病变，据报道糖尿病患者的动脉粥样硬化速度加快，其冠状动脉病变是非糖尿病患者的12～62倍。动脉粥样硬化的结果是易引发肢体远端缺血从而导致溃疡形成，据认为也是截肢的危险因素。

第一节病因学

一、糖尿病对足部的影响

糖尿病对下肢特别是足部的影响因素是多种多样的，其结果虽然都是导致溃疡、感染、甚至截肢，但事实上很难从临床上区分出某一个具体患者的病变是哪种致病因素引起的，通常情况下是多种因素共同作用结果。

1. 与外周神经系统病变有关糖尿病累及周围神经出现末梢神经炎，使病人的感觉特别是痛觉丧失或减弱，出现手足麻木，冷热感觉迟钝及对外力损伤不敏感，使得足部经常受到各种轻微外伤因困扰如木刺、铁钉刺伤及碰撞伤等，趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等也是常见原因;足部出现弓形足而足趾呈爪形，其结果是跖骨头下、足跟和胼胝部位受到的垂直和水平力增加，同时因皮肤干燥皲裂致弹性下降，长期行走及穿着不合适的鞋子以及其他轻微的损伤，均可使足部受损形成溃疡。

2.与大血管病变有关糖尿病与周围血管病（PAD）的关系是肯定的，其可使周围血管病的发生率增加2～4倍，同时间歇性跛行发生的危险性也明显增加，男性为3.5倍、女性为8.6倍。其主要危害是血管壁粥样硬化致管腔狭窄甚至阻塞，加之微血管病变，造成足部血液循环不良或闭塞，出现缺血性溃疡或坏死。目前是公认的截肢危险因素。

3.与微血管视网膜病变有关眼底及视网膜局部微血管病变致使视力减退甚至失明，在日常活动中视物不清造成足部极易受到外伤。

4.与高血糖状态有关糖尿病如不进行合理的饮食控制及正确使用降糖药物，持续的高血糖状态将使机体抵抗力下降，足部损伤后易发生感染而形成溃疡、坏疽乃至截肢。

二、糖尿病足部感染的主要致病菌

糖尿病患者足部皮肤受损或溃疡形成后，伤口中分离出的细菌经常是多种的，最常见的需氧菌是金黄色葡萄球菌，其次是链球菌和大肠杆菌等革兰阴性菌，仔细分离如使用探拭子或伤口刮除术通常也可发现厌氧菌，较常见的链球菌属或似杆菌属。而一旦发生感染则经常是多种菌种的混合感染，常见的是绿脓杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌和克雷伯杆菌属。

第二节护理评估

一、糖尿病足临床表现

早期仅出现足部皮肤瘙痒、干燥、无汗、色素深着、因神经系统病变而发生肢端感觉异常、感觉迟钝、麻木等，行走时有脚踩棉花感，有时也可出现间歇跛行、静息痛甚至刺痛。肢端肌肉因营养不良出现萎缩及关节变形，常见弓形足、杵状趾、夏科式关节等；动脉粥样硬化可致肢端动脉搏动减弱或消失，肢端皮肤干裂、皲裂并失去弹性。一旦合并感染则局部形成红肿、水疱、血泡，较重者出现糜烂、溃疡，也可见广泛蜂窝织炎波及全足；严重者则发生病变局部坏疽，其多为干性坏疽，但有时也见湿性坏疽，全足坏疽甚至可蔓延至小腿；足部皮肤、皮下组织、肌肉肌腱、骨膜均可发生坏疽甚至坏死。

二、糖尿病足的分级与诊断

1.糖尿病足分级（Wagner分级）（表6-1）

目前国际上关于糖尿病足部损伤程度的判断一直沿用瓦格纳（Wagner）系统进行评估，其主要是根据溃疡深浅度分类，也有使用创伤严重评分系统（wound severity scoring system）进行分类的，还有部分临床工作者为配合治疗而根据伤口是否合并感染进行分类。无论采取哪种分类方法，在临床诊治过程中有两点最为重要，首先是必须确定糖尿病性足部溃疡有无感染，另一点就是伤口判定结果必须准确而且始终要监测治疗的进展情况。

表6-1 糖尿病足分级（Wagner分级）

等级病情描述

0级皮肤完整无开放性损伤，可有骨骼畸形

1级表皮损伤未涉及皮下组织

2级全层皮肤损害涉及皮下组织，可有骨骼、肌腱暴露

3级全层皮肤损害，伴有脓肿或骨髓炎

4级足部分坏疽（足趾或足前段）

5级全部足坏疽

2．糖尿病足的体格检查在对糖尿病足的溃疡进行伤口评估后，还要对其病因进一步了解以便决定治疗方法，也就是区分其潜在原因是神经系统病变抑或是血管病变所致局部缺血。

（1）尼龙单丝及棉絮检查：通过尼龙单丝或棉絮对糖尿病患者足部检查以确定足部末梢神经受损情况，足部感觉丧失被认为是溃疡形成在危险状态。

（2）下肢及足部供血情况判断的简单方法：通过触摸足背动脉／胫后动脉／腘动脉搏动来确定，如果使用多普勒超声探测计测量踝动脉压，与同侧上肢肱动脉压的比值即踝／肱指数（ABI），用以区分血管受损的类型：下肢及足部X线检查可了解血管钙化情况，更确切的检查方法是有创性的下肢血管造影，其主要是用于血管外科重建手术的评估选择。

三、糖尿病足部溃疡胡分型及相关因素

1.糖尿病足部溃疡分型

（1）神经性溃疡：因神经系统病变引发局部感觉功能丧失，各种外伤因素致使足部溃疡形成。

（2）缺血性溃疡：下肢及足部血管病变使得局部缺血从而导致组织坏死进一步出现溃疡形成。

（3）神经缺血性溃疡：由于神经系统及血管病变共同影响而引发的溃疡形成。

2.糖尿病足部溃疡的相关因素

（1）有溃疡及截肢史，健侧糖尿病足的发病率增高，主要原因是健足承受身体重力加大。

（2）神经病变引起感觉运动功能受损，而增加意外伤害的机会。

（3）鞋袜不合适、赤足走路、滑倒、意外事故、鞋内异物等，易引起足部外伤。

（4）关节活动受限制、骨刺（突出）、足畸形（骨关节病变而致弓形足、爪形趾等）、胼胝等所造成的生物机械力学性的足部受力不均，跖骨头、足跟、胼胝等部位垂直及水平力增加从而导致损伤。

（5）周围血管性病变而造成双足血液循环不良，乃至局部组织缺血性坏死。

（6）贫穷无法支付健康护理及治疗费用。

（7）对疾病知识缺乏依从性差。

3.糖尿病足部溃疡部位和深度

（1）神经性溃疡：一般发生在足底表面或骨突畸形的表面等垂直重力及水平压力部位。

（2）缺血性溃疡：一般发生在细小或末梢动脉供血区域如足趾尖或足侧面。

（3）神经缺血性溃疡：多出现在足趾尖或足侧面。

（4）有胼胝、黑痂及坏死组织：深度难以预测。

第三节护理与预防

一、各级糖尿病足护理

（一）0级

积极预防，足部护理。

（二）1级

1.创面水疱未破或破损而渗液少者，使用脂质水胶体敷料或半透明膜敷料或水胶体敷料，换药间隔5～7天。

2.创面渗液较多时，使用藻酸盐或亲水纤维覆盖创面，外用水胶体敷料，或直接覆盖泡沫敷料，换药间隔5～7天。

3、血糖高且创面感染者，清创后用含碘或银离子敷料，外加开放式敷料。换药间隔1～3天。含碘制剂不宜长期使用，因碘剂对肝肾功能有损害，同时破坏正常细胞。

使用银离子敷料的注意事项：

（1）伤口清洗液、消毒剂与银敷料所发生的反应：

银敷料与碘剂／盐水形成络合物：Ag++I-=AgI，Ag++Cl-=AgCl

（2）络合物对人体的影响：在伤口及周边形成黑色色素沉着，降低了银的释放浓度。

（3）换药完毕用纱布擦干伤口及周边皮肤，纳米晶体银须用水或水凝胶涂抹激活，30分钟在组织间释放杀灭细菌。

（4）亲水纤维银吸收大量渗液及细菌，将细菌锁住。泡沫银吸收渗液的同时激活并到组织间逐步释放杀灭细菌。

（5）脂质水胶银吸收渗液的同时激活并到组织间释放杀灭细菌。SD银盐分子结构与磺胺接近，磺胺过敏史慎用。

（三）2级

1.彻底清创去除坏死组织，感染严重或血糖很高难以控制时，可使用含碘敷料，但不能长期使用，1～2次炎症控制后立即停止，否则影响上皮组织生长及创面的愈合，换药间隔1～2天，使用银离子敷料效果更佳，换药间隔3～5天。

2、骨骼、肌腱外露时，应使用水凝胶保护，预防其脱水干性坏死。

（四）3级

1.痂下积脓或脓肿形成时，立即切痂或早期彻底切开引流，若多个间隙感染均行多处对口切开引流，将脓肿的每个间隔全部打开，确保引流通畅，避免因脓肿压迫局部动脉而导致循环障碍，最终引起远端足趾及全足坏死。单次填塞碘伏纱布止血兼抗感染治疗，以免长时间使用而影响伤口愈合。脂质水胶体敷料对口引流，外层用加厚棉垫覆盖，绷带缠绕固定，固定时注意不要加压，以免影响远端血液循环，术后24小时换药。

2.切开引流术后换药时，需彻底清创去除坏死组织，用注射器冲洗腔隙或泡脚，常规冲洗液为0.9%氯化钠，恶臭的伤口用3%双氧水，之后在用0.9%氯化钠冲洗。用脂质水胶体敷料对口引流，该敷料表面光滑便于引流通畅，且敷料纤维编织紧密，不易将碎屑脱落于伤口表面，每个切口用剪成细条状的纳米晶体银敷料，可在30分钟内杀灭病原菌，杀菌作用可保持72小时，填塞前在敷料表面涂抹水凝胶，可激发纳米银的释放，协助伤口进行自体清创，同时水凝胶提供湿润伤口的愈合环境，保护了外露的骨膜肌腱，防止其坏死，换药间隔3～5天，直至炎症控制。

3.若血糖正常、炎症控制，伤口进入组织修复期，向每个切口内注入水凝胶或水胶体膏剂，外层使用水胶体敷料覆盖，换药间隔5～7天。骨骼、肌腱外露可用水凝胶，预防干性坏死，保护足部及脚趾功能基本恢复正常。

4.若伤口内的肉芽组织充满填平之后，用藻酸盐或亲水纤维与水胶体敷料或泡沫敷料封闭包扎7天，防止在过湿环境下肉芽组织过度增生而高出周围皮缘表面，从而影响上皮组织生长。

5.当创面出现大面积皮肤全层及皮下组织坏死时，可首先将坏死组织剪除，然后使用纳米晶体银敷料涂抹水凝胶覆盖创面。渗液较多时覆盖亲水纤维银敷料，其在吸收大量渗液的同时锁住细菌；换药间隔3～5天。伤口清创及抗感染阶段过后，若骨骼、筋膜、肌腱等外露，则需用水凝胶薄层涂抹，再用藻酸盐敷料覆盖，有腔隙时则用藻酸盐填充条或水胶体膏剂填塞，外用水胶体敷料覆盖，换药间隔5～7天，直至骨膜、肌腱等被肉芽组织包裹并且填充。

6.若肉芽组织水肿或高出周边皮肤，去除高出周围皮缘的肉芽，干纱布压迫止血，改用藻酸盐及与伤口大小稍大的泡沫类敷料，外用自粘绷带或半透膜敷料局部加压固定，藻酸盐可吸收的渗液是自身重量的17～20倍，同时藻酸钙可以参加组织间钙钠离子的交换，参与止血；或用藻酸盐、纱布及自粘绷带，同样局部加压固定。为伤口提供轻度湿润或开放式环境，防止肉芽组织高出创口周围皮缘而影响上皮组织的移行生长。

（五）4级

1.当足部感染脓肿形成，压迫动脉影响血运而出现足趾甚至跖骨坏死时，立即行多处切开引流，将脓腔全部打开，确保引流通畅，暂不做死骨摘除，清创后用脂质水胶体敷料进行多处引流，单次填塞碘伏纱条止血兼抗炎治疗，外层用加厚棉垫覆盖，绷带缠绕固定，固定时注意不要加压，以避免远端循环障碍而致坏死，术后24小时换药。

2.换药时继续清除坏死组织，使用脂质水胶体敷料引流，加用抗感染类的纳米晶体银敷料，填塞前在敷料表面涂抹水凝胶，以激发纳米银的释放，协助伤口进行自体清创，同时水凝胶保护外露骨膜肌腱以防止其坏死，间隔3～5天换药直至炎症控制。

3.炎症控制后，坏死趾、跖骨与周边正常组织边界清楚并分离，此时可去除死骨，并用咬骨钳多截骨质，直至截骨的断端周围有正常软组织，才能确保创面被肉芽和上皮组织包裹，断面要整齐，不要残留碎骨。截骨完毕，用碘伏纱条填塞止血并抗炎，用加厚棉垫覆盖，绷带固定。截骨24小时后换药。

4.截骨创面及外露肌腱涂抹水凝胶，防止其坏死，外层使用水胶体敷料为伤口提供密闭缺氧的湿性伤口愈合环境，减轻伤口粘连和疼痛，加速伤口愈合；若渗液较多可加用藻酸盐或亲水纤维银敷料。7天后换药，直至腔隙被肉芽组织完全填充。

5.当伤口内的肉芽组织充满后，用藻酸盐和水胶体敷料封闭包扎或用泡沫敷料直接覆盖创面7天，此两种敷料可充分吸收渗液，有效防止肉芽组织过度生长高出周围皮缘表面。

6.未形成脓肿而小动脉栓塞导致趾、跖骨坏死时，死骨部分先用碘伏湿敷控制炎症，每天换药；或用纳米晶体银敷料涂抹水凝胶覆盖创面，3～4天换药。等待死骨与周边正常组织边界分离清楚，用上述方法去除死骨、换药，若合并感染形成脓肿同样要切开引流。

7.大动脉栓塞而出现的趾、跖骨坏死时，先用碘伏湿敷，等待血管重建。术后血运恢复，同样死骨与周边正常组织边界分离清楚，用上述方法去除死骨和换药。

（六）5级

1、发生全足坏死，有大动脉栓塞时，先用碘伏湿敷，或银敷料控制感染，开放式敷料包扎，控制感染，勿加压，等待血管重建后截肢。

2、血管重建、截肢后，伤口愈合不佳，仍可使用上述方法进行换药处置，直至伤口愈合。

二、健康教育预防复发

（一）指导病人自我护理

事实上病人的自我观察和自我护理是预防糖尿病足的最关键措施，特别是那些已经发生了糖尿病性神经系统病变或血管病变以及曾经有过糖尿病足部溃疡病史的患者，更应该注意对足部的观察与护理。

1.每天观察足部有无细小外伤、破损或者是感染迹象，做好足部的保护包括选用合适的鞋、袜及皮肤清洁护理。

2.听从医生、护士及营养师的指导，按规定用药及饮食治疗，定时监测血糖，将血糖控制在正常或基本正常的水平。

（二）让病人充分了解溃疡发生的原因

1.穿鞋过紧造成足趾挤压伤。

2.热水洗脚、泡脚时间超过5分钟或用力过大、水温过高而致伤。

3.使用热水袋、电热毯、电饭煲等致烫伤。

4.足癣破溃或感染。

5.鸡眼处理不当损伤。

6.修脚、剪指甲造成外伤。

7.小外伤未及时发现或未正规处理而感染。

8.皮肤营养不良起水疱。

9.足部干裂未使用润肤露皮肤护理而造成皮肤小裂伤。

10.神经病变造成足部畸形所致摩擦破损，局部胼胝形成而局部受压引起。

11.吸烟引起血液的含氧量降低。

12.已有溃疡及截肢史者造成健侧足部受压或摩擦。

（三）选择合适鞋袜

1.买鞋的注意事项

（1）购买鞋的时间最好是下午至傍晚。

（2）若双脚大小不一样，买鞋时以较大的一只为准。

（3）买鞋时要测量足的准确尺码，以免购买的鞋过大或过小。

（4）选择鞋面的质地要柔软并且透气性能要好，形状要圆头、厚软底、鞋口是系带或尼龙拉扣。禁忌尖头及高跟鞋。

（5）要穿密闭鞋头，不穿凉鞋、拖鞋外出行走。

2.穿鞋的注意事项

（1）首次穿新鞋的时间不宜过久。

（2）穿新鞋后要仔细检查双足是否起水疱、破损甚至红肿，如有，说明此鞋不合适不宜再穿。

（3）每次穿鞋前要仔细检查鞋底有无钉子、碎玻璃等尖锐异物，并且还要把鞋内杂物清除。

（4）鞋内面若开线或鞋垫有皱褶应及时弄好才能继续穿。

（5）不能赤足穿鞋、走路。

3.穿袜子的注意事项

（1）穿棉质袜。

（2）选择浅色的袜子，足部有破损能及时发现。

（3）不要穿弹性过强的袜子，避免影响血液循环。

（4）不要穿有破洞或反复修补后的袜子，避免足部的损伤。

（5）每天要更换袜子，保持足部的清洁、干爽。

（6）冷天可穿厚棉袜或毛袜保温，切忌用热水袋、暖炉、电热毯取暖，以免足部烫伤。

第四节护理案例

病例1 患者女性，55岁，糖尿病8年，未接受过正规治疗，未按时监测血糖，双眼视力减退，双足感觉迟钝，足背动脉搏动尚可。

患者左足踩钉子未及时发现，也没有去医院处理伤口，3天后左足开始红肿、疼痛，7天患足红肿严重，不能行走，到我院外科门诊就诊，立即行左足间隙脓肿切开引流术（图6-1A），把每个脓腔彻底打开，共9个切口，切口下肌腱外露，用注射器抽取3%双氧水冲洗，再用0.9%氯化钠继续冲洗，干纱布擦干切口及周边皮肤，切口内用8个脂质水胶体敷料对口引流，并把9个切口内分别填充碘伏纱布，尾段甩出，内引流条计数，外用多个大棉垫包扎，自粘绷带固定，勿加压。当天空腹血糖21mmol/L，马上收入内分泌病房接受治疗，由伤口护理中心的伤口护士换药处置。24小时后换药。

切开24小时后，打开外层敷料，取出上次填充的引流条，创面100%黄色组织，渗出量多，左足红肿严重，继续用3%双氧水及0.9%氯化钠冲洗切口，并用干纱布擦干伤口及周边皮肤，切口内用脂质水胶体敷料对口引流，并用注射器抽吸水凝胶注入到每个切口内，并分别填充裁剪成条状的纳米晶体银敷料，尾端甩出，外用大棉垫包扎，绷带固定，勿加压。3～4天换药。

2周后创面一半为红色组织，一半为黄色组织，渗出量中等，臭味缓解，红肿明显消退，用0.9%氯化钠冲洗切口，擦干切口及周边皮肤，向切口内注入水凝胶，并分别填充条状纳米晶体银敷料，尾端甩出，外层用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-1B）。

4周后创面100%为红色组织，渗出量中等，左足出现皱褶，向切口内注入水凝胶，左足底及内踝处2个切口稍红，分别向这2个切口内填充条状纳米晶体银敷料，尾端甩出，外层继续用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-1C）。

6周后左足底2个切口未愈合，并且相通，其他7个切口均已愈合，继续向这2个切口内注入水凝胶，外层使用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-1D）。

8周后左足底2个切口仍未愈合，并且相通，用剪刀把2个切口打开，确保引流通畅，肌腱直接外露，干纱布压迫止血，水凝胶涂抹在肌腱上，藻酸盐填充止血，外用水胶体敷料继续密闭包扎。7天换药（图6-1E）。

9周后左足底伤口被肉芽组织填充，外露肌腱被肉芽组织包裹，渗液量少，左足无明显红肿，外用裁剪小的泡沫敷料覆盖，半透明敷料局部加压密闭包扎。7天换药（图6-1F）。

11周后左足底伤口愈合（6-1G）。

A 左足间隙脓肿切开引流术 B 2周后创面

C向切口内注入水凝胶，左足底及内踝处2个切口填充条状纳米晶体银敷料

D 6周后左足底2个切口未愈合，并且相通，其他7个切口均已愈合，继续向这2个切口内注入水凝胶

E 8周后左足底2个切口仍未愈合，仍相通，用剪刀把2个切口打开，确保引流通畅

F 9周后左足底伤口被肉芽组织填充 G 11周后左足底伤口愈合

图6-1 糖尿病足的处理（病例1）

病例2 患者女性，68岁，糖尿病12年，一直未坚持长期的正规治疗，双下肢动脉硬化、不全梗阻，足背动脉搏动减弱，左足4、5趾骨及部分跖骨坏疽，血管外科住院期间准备截肢，患者不同意，自愿出院。3周后继续来我院门诊治疗，空腹血糖为28mmol/L，左足坏疽部分开始感染，遵医嘱去除死骨，坚持内分泌科治疗。

左足4、5趾骨及4、5部分跖骨坏疽清创截死骨术（6-2A），尽量多去除坏死部分的骨质，使其断端低于周边的软组织，便于肉芽组织包裹，并彻底清除碎骨，0.9%氯化钠冲洗，干纱布擦干，清创适度，因为患者使用了大量抗凝剂，渗血很难止血，因为伤口感染，使用碘伏纱布覆盖创面，大棉垫加厚适度加压包扎。24小时后换药。

24小时后换药，打开外层敷料，用0.9%氯化钠冲洗内敷料及创面，慢慢揭除碘伏纱布，没有明显的渗血，创面大小8cm×6cm，100%黄色，渗液量多，有臭味，伤口周边红肿稍微缓解，用0.9%氯化钠继续冲洗伤口，并擦干创面及周边皮肤，创面上涂抹水凝胶，保护外露的骨质，覆盖纳米晶体银后，蓝灰色面盖创面，使其激活并在组织间释放，还可以给伤口提供湿润的愈合环境，促进坏死组织溶解，外层敷料用大棉垫，固位绷带包扎固定，勿加压。3～4天换药。

1周后创面为8cm×6cm，75%黄色组织，25%黑色组织，渗出量多，仍有臭味，伤口周边红肿加重，并有向上蔓延的趋势。用3%双氧水冲洗伤口，再用0.9%氯化钠冲洗，机械清创，去除与正常组织分离清楚的坏死组织，冲洗并擦干伤口及周边皮肤，继续使用水凝胶和纳米晶体银，棉垫覆盖，绷带固定。3～4天换药（图6-2B）。

3周后创面大于8cm×6cm，75%黄色组织，小于25%红色组织，点状红色肉芽组织出现，渗液量中等，臭味减退，伤口周边红肿明显好转，继续用0.9%氯化钠冲洗伤口，机械清创，并擦干伤口及周边皮肤，用水凝胶和纳米晶体银覆盖在创面上，外用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-2C）。

4周后创面大小8cm×6cm，仍是大于75%黄色组织，小于25%红色组织，但星星点点的红色肉芽组织颗粒变大，渗液量中等，臭味基本消失，伤口周边红肿明显好转，继续用0.9%氯化钠冲洗伤口，机械清创，并擦干伤口及周边皮肤，用水凝胶和纳米晶体银覆盖在创面上，外用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-2D）。

6周后创面大小8cm×6cm，50%黄色组织，50%红色组织，红色肉芽组织越来越多，渗液量中等，无臭味，伤口周边红肿好转，继续用0.9%氯化钠冲洗伤口，机械清创，并擦干伤口及周边皮肤，用水凝胶和纳米晶体银覆盖在创面上，外用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-2E）。

8周后创面大小8cm×6cm，大于25%黄色组织，小于75%红色组织，渗液量中等，无臭味，第5跖骨残端外露，伤口周边无明显红肿，用0.9%氯化钠冲洗伤口，机械清创，并擦干伤口及周边皮肤，用水凝胶和纳米晶体银覆盖在创面上，外用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-2F）。

10周后创面大小8cm×6cm，25%黄色组织，75%红色组织，渗液量中等，无臭味，第5跖骨残端外露，周边上皮开始移行，伤口周围无明显红肿，用0.9%氯化钠冲洗伤口，机械清创，并擦干伤口及周边皮肤，用水凝胶涂抹在创面上，外用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-2G）。

12周后创面大小8cm×4cm，25%黄色组织，75%红色组织，渗液量中等，无臭味，第5跖骨残端外露，周边上皮开始移行，伤口周围无明显红肿，用0.9%氯化钠冲洗伤口，机械清创，并擦干伤口及周边皮肤，用水凝胶涂抹在创面上，外用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-2H）。

14周后创面大小5cm×3cm，25%黄色组织，75%红色组织，渗液量中等，无臭味，第5跖骨残端外露，周边上皮移行加速，伤口周围无明显红肿，用0.9%氯化钠冲洗伤口，机械清创，并擦干伤口及周边皮肤，用水凝胶涂抹创面，外用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-2I）。

16周后创面基本上只有第5跖骨残端外露，创面为2cm×1cm，周边上皮已爬到残骨边缘，伤口周围无明显红肿，用0.9%氯化钠冲洗伤口，擦干伤口及周边皮肤，用水凝胶涂抹创面，外用水胶体敷料密闭包扎。7天换药（图6-2J）。

18周后创面上第5跖骨残端仍未被肉芽组织包裹，伤口周围无明显红肿，用0.9%氯化钠冲洗伤口，清创去除外露的骨质，确保其低于周边的软组织，使肉芽组织把骨质包裹，干纱布压迫止血，藻酸盐填充，覆盖水胶体敷料加压密闭包扎。7天换药（图6-2K）。

20周后肉芽包裹及上皮移行完毕，伤口愈合（图6-2L）。

A左足4、5趾骨及部分跖 B 1周后创面 C 3周后创面

骨坏疽清创截死骨术图

D 4周后创面 E 6周后创面 F 8周后创面

G 10周后创面 H 12周后创面 I 14周后创面

J 16周后创面 K 18周后创面 L 20周后伤口愈合

图6-2 糖尿病足的处理（病例2）

第七章癌症伤口护理

癌症伤口也称为恶性皮下伤口，一般定义为上皮组织的完整性被恶性癌细胞破坏；当这样的情况日趋严重，促使肿瘤浸润上皮细胞及周围淋巴、血液组织时，则造成皮肤溃疡，产生蕈状物，若持续进行而导致组织坏死时，即称恶性肿瘤蕈状伤口。恶性肿瘤的治疗仍是当今世界的一大难题，癌症伤口的处理也给医务人员带来挑战。

癌症伤口可以是来自皮肤局部的，常是因癌症的皮下转移，即癌症细胞随着淋巴、血液浸润皮肤所造成；也可以是由局部或远处转移而来。癌症伤口初始可能仅让人觉得不易愈合，其后逐渐产生坚硬的真皮或皮下硬块，并与其下的组织紧紧相连，病灶处最后会浸润侵蚀到供应表皮的淋巴及血管，以至产生界线明显的凹洞。常见的损害中，一种是恶性肿瘤穿透上皮形成突出结节状的真菌状损害；另一种是恶性肿瘤浸润皮肤形成凹陷或腔穴的溃疡性损害。

当有愈合不良的伤口出现时，应高度怀疑是否癌症伤口，转介医生给予局部伤口的组织活检，通过病理检查明确诊断。

第一节癌症伤口的特点

癌症伤口使皮肤功能受损，导致局部创面易于出血、渗液、有恶臭味等特性，此外癌症伤口患者亦有疼痛的问题。

一、出血

由于恶性肿瘤细胞侵蚀至毛细血管或主要血管而引起出血；或由于患者的血小板功能下降二增加出血的危险；此外因癌细胞不断延伸且增加癌细胞新血管床的结果，亦造成组织受压，增加了组织的易脆性，因而容易出血。癌症伤口往往受到刺激时容易出血，如移除敷料，清洗伤口时即出现出血。出血可引致大量出血而致大量而致贫血或死亡。

二、渗液

渗液产生主要是癌症伤口内微血管与淋巴管受侵犯，血管通透性增加；癌症细胞分泌血管通透性因子（VASCULAR PERMEABILITY FACTOR），使血管内血浆胶质通过血管；同时伤口感染的炎症反应，分泌组织胺导致血管扩张，血管通透性增加；此外细菌蛋白酵素分解坏死组织。这些都容易导致伤口渗液增加。癌症伤口的大量渗液是细菌的培养基，容易导致伤口感染；同时癌症伤口的大量渗液如没有及时给予妥善护理，会使伤口周围皮肤经常受到渗液的浸润，导致周围皮肤发红、糜烂等，加重了患者的痛苦；此外容易沾湿衣物，经常需要更换敷料和影响了患者参加社交活动。

三、恶臭

癌症伤口由于感染、坏死组织存在或肠瘘造成恶臭。主要因组织中血管阻塞伴随着血管形成之变异性，使血流供给与细胞灌流的起伏不定，导致组织缺氧的灌流量降低，因而造成组织缺氧坏死；同时坏死组织为厌氧菌最理想的培养皿，厌氧菌会分泌脂肪酸的代谢产物，也是形成恶臭味的来源；若伤口有瘘管形成，又会加重恶臭的产生。产生恶臭的细菌常有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌），没有渗液或脓液时也可能存在臭味。恶臭是癌症伤口最令人烦恼的事，大量的恶臭会刺激嗅觉导致食欲减退、恶心，患者及周围的人也难以接受，患者自觉尴尬和自我厌恶，出现社交孤立感。

四、疼痛

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有现存的或潜在的组织损伤。癌症伤口患者常常会出现疼痛不适，主要是肿瘤压迫或侵犯神经与血管，神经的损伤会产生神经痛；若真皮层组织破坏，则可能有针刺痛的情形出现；也可能由于不恰当的伤口护理技巧而导致，如不适当移除敷料的方式或不适当的伤口清洗技巧而产生创伤相关疼痛。创伤相关疼痛（Wound-related pain,WRP）是指为与开放性皮肤溃疡直接相关的有害症状或不愉快经历。慢性持续性不显著WRP对日常生活的许多活动产生负面影响，降低患者的生活质量。

第二节癌症伤口评估

伤口的治疗和护理计划始于病史的完整评估。通过对癌症伤口患者的伤口局部评估及身心方面的评估，以便制定针对性的伤口治疗和护理计划或评估治疗和护理的效果。

一、伤口的位置

癌症伤口可发生于身体任何一个部位，如头面部、颈部、胸腹部、会阴部、腹股沟及四肢等。不同原发性癌症所对应癌症伤口好发部位不同，如口腔癌引致的癌症伤口好发部位通常在脸部，鼻咽癌引致的癌症伤口好发部位通常在颈部；乳腺癌引致的癌症伤口好发部位在胸部乳腺位置等。

二、伤口的大小

伤口的大小对选用何种的护理方法起到很大的作用，评估及测量、记录方法见伤口的评估、测量及记录章节。但必须注意的是癌症伤口具有容易出血的特点，因此在测量过程中，测量工具应避免直接接触到创面，以免引起出血。

三、伤口的外观

从伤口的外观中可以直接评估伤口基底胡颜色。使用“三色概念”来形容一个开放性伤口，三种颜色分别为红、黄、黑。形容伤口时可以使用单一颜色或是同时合并有两种或三种颜色。在伤口的描述上也可用各种颜色所占的百分比来形容伤口，通常将伤口比喻成饼画成4份来形容，用4分之几或8分之几描述，说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几，如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色组织、25%的黑色坏死或伤口有75%的红色组织、25%黄色腐肉等。同时注意评估伤口是否有潜行、瘘管和窦道。

四、伤口气味

在伤口气味的评估中，除了对气味本身的描述外，气味的程度也是评估的重点。气味的程度是指大概是以多少距离可闻到作为客观的描述方式。1995年Haughton&Young对癌症伤口气味的描述分为4个等级。分别是恶臭，进入病人单位，离病人2～3米的距离，病人伤口覆盖时，就可闻到恶臭的味道；中度恶臭，进入病人单位，离病人2～3米距离，病人伤口敷料打开，就可闻到恶臭的味道；轻微恶臭，靠近病人，病人伤口敷料打开，才闻到恶臭的味道；无恶臭，靠近病人，病人伤口敷料打开，无闻到恶臭的味道。而2001年Grocott对癌症伤口气味的描述分为6个等级，分别是0级，一入房间/病房/诊室即闻到；1级，与病患一个手臂的距离即闻到；2级，与病患少于一个手臂的距离才闻到；3级，接近病患手臂可闻到；4级，只有病患自己可闻到；5级，没有味道。

五、伤口的渗液和伤口的周围皮肤状况

评估方法详见伤口的评估、测量及记录章节。

六、伤口的疼痛

疼痛是一种主观感受，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。目前新观念认为，疼痛是第五生命体征，在临床诊断和治疗过程中，疼痛应与体温、呼吸、脉搏、血压4个生命体征受到同等的重视。全面的疼痛评估对确定恰当的治疗至关重要。通过助记性NOPQRST可以总结复杂的疼痛评估——疼痛部位数量、疼痛起始（疼痛的起因是什么）、缓和/刺激因子（什么使疼痛减轻或更糟）、疼痛的性质（您将用什么词语描述疼痛）、区域/放射性疼痛（到处都能感受到疼痛吗）、疼痛的严重程度（通常分为0～10级）、疼痛的暂时表象（疼痛在晚上变得严重吗，它是持续性还是间歇性的）。患者的主诉是评估疼痛的标准方法，如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效。人们开发了各种有效的工具用于疼痛评估。研究文献报告可视化模拟分级（VAS）是一个常用的一维工具或意识受损害的人群，Wong-Baker面容分级在临床实践中得到广泛应用。最近面部分级得到修改，更能反映成人的面部表情。

七、伤口出血

了解容易引起伤口出血的原因，如何种敷料在更换中易引起出血、何种伤口清洗方式易出血等；同时要了解出血的量。

八、患者的心理状况

恶性肿瘤伤口改变了患者身体外在形象，也改变了患者原来生活中应有的角色，造成患者忧郁、恐惧，失去自尊心和自信心。在进行伤口局部的护理同时，要及时评估患者的心理状况，并给予相应的护理。

第三节癌症伤口护理

一、护理目标

2002年Naylor提到癌症伤口护理目的并非将癌症伤口治愈，而是减少癌症伤口恶坏过程中症状的控制。通过护理使患者感到舒服，尽量减少并发症，支持控制患者的症状，维持患者的尊严及自尊，尽最大的可能提高患者的生活质量。

二、护理措施

许多患者都知道他们所患的疾病是逐渐恶化和无法治愈的。除非得到适当的治疗和护理，否则患者将一直承受疼痛、渗出液、恶臭等带来的苦恼。癌症伤口的护理原则是减轻伤口疼痛；预防和控制伤口的出血；减少伤口异味的产生；保护伤口周围的皮肤；选用恰当的内敷料及外层敷料。

（一）出血的处理

1、换药时预防伤口出血更换敷料时操作要轻柔，不要用力强行撕除敷料，若敷料粘连宜充分润湿敷料后才取出敷料，以避免或减少出血；癌症伤口的外科清创要慎重，焦痂可以起到保护作用，清除焦痂后可能增加感染、出血的危险；建议患者尽量避免对伤口易出血部位的摩擦和碰撞；清洗伤口时尽量采用冲洗方式，减少组织受到摩擦而出血；擦拭伤口时尽量选用纱布，减少组织受到摩擦而出血。少用棉签，因棉絮易掉落，会残留在伤口基底造成患者疼痛及出血；选用不粘连伤口基底的敷料如优拓；或选用藻酸盐敷料，在出血伤口床形成凝胶。但不建议使用在干燥伤口上，以防止敷料与伤口粘连而导致伤口出血。同时对于容易出血的癌症伤口尽量减少更换敷料的次数。

2、换药时伤口正在出血处理轻微出血时可以局部适当加压、或用皮肤保护粉，较大范围的轻微出血时可用皮肤保护粉，既可以止血，又可保护癌症伤口周围的皮肤；也可选用控制出血的藻酸盐敷料，藻酸盐敷料可刺激血小板的粘着/凝集及活化内在血液凝集因子。约在1~2分钟内可完成止血的效应；硝银棒直接行局部烧灼以控制微血管的出血症状；如出血严重时，紧急情况下先用纱布直接压迫出血点，再在出血点上使用0.1%肾上腺素或其他局部止血药物；必要时遵医嘱给予止血药物或输血。存在出血时，需要评估出血的原因、量和可能出现的后果，是否导致休克。止血后在移除纱布时，不可直接撕除，须先用生理盐水将纱布淋湿后再慢慢地将纱布撕除，不可在纱布尚未湿透时就就撕除，以免造成伤口再次流血；清洗伤口时尽量采用冲洗方式，减少组织受到摩擦而再次出血。

（二）伤口渗液的处理

渗液的适当处理可降低恶臭，避免沾湿衣物，避免伤口周围皮肤的损伤，从而增加患者的舒适度及增强自信心。因此选择合适的用品和敷料是非常重要的。目前没有适合各种癌症伤口的完美的敷料。使用敷料前需要对患者作全身和局部的评估。渗液少，可选用水胶体粉剂敷料、超薄型泡沫敷料等，渗液较多可使用吸收渗液较强的敷料，如泡沫敷料，藻酸盐敷料，或亲水性纤维敷料（hydrofiber），使用藻酸盐敷料或亲水性纤维敷料时，外层敷料根据渗液情况可选用纱布或棉垫。对于创面比较局限，渗液极大量时可运用伤口引流袋或造口袋来收集，这样可以减少更换敷料次数，减少费用，又能准确记录渗液量。当不能运用这些产品时，可以考虑使用尿片、尿垫等来收集，既经济，又能很好地吸收渗液。

（三）恶臭的控制

臭味的产生除了造成患者的困惑外，也不断提醒患者疾病存在的事实。恶臭可能来自坏死组织、感染或饱和的敷料。通过清洗伤口、控制感染、清创、敷料选择、造口用品的使用、清新环境等方法来减轻或去除臭味。

1、清洗伤口清洗伤口最重要是能彻底移除伤口床中的渗液、伤口组织废物，这是臭味移除的首要步骤。一般使用生理盐水进行清洁或冲洗伤口，清洁或冲洗溶液在使用前最好能加热至体温，不鼓励应用镊子或纱布清洁伤口的操作规程，由于这一过程可能引起组织损伤和局部持续性疼痛。

2、控制感染局部的抗生素治疗可以抑制细菌生长及减低厌氧菌感染的恶臭味。首选甲硝唑溶液进行局部创面的湿敷，甲硝唑可杀死厌氧菌，因而阻断挥发性脂肪酸（是恶臭的来源）的形成。同时可加服甲硝唑片。或以0.5%醋酸纱布湿敷（只放于伤口基部、勿接触伤口周围皮肤）清洗伤口，待5～10分钟后再用生理盐水清洗伤口，用纱布吸干伤口表面的液体后再使用伤口敷料。

3、清创移除蕈状伤口上的坏死组织与细菌是治疗恶臭的主要方法，但需要慎重进行。焦痂往往有助于裹住恶臭，但是，当伤口有愈合可能时，需要进行清创；机械性清创方式容易引起伤口出血，不建议选用；一般选用自溶性清创。对于分界清楚的坏死组织可选用外科清创方法来加快坏死组织的清除。

4、敷料和造口用品的选择含碳敷料通过活性炭吸收臭味；含银敷料能破坏细菌的细胞壁与DNA而抑制细菌之复制，对G-厌氧菌如绿脓杆菌特别有效。造口袋可有效隔绝臭味并收集渗液。

5、清新环境护理时要考虑到环境因素，及时清除伤口敷料和渗液，保持衣服床单等的清洁，适当通风，这些有助于环境空气清新，必要时适当运用空气清新剂。也可以在室内放置煮咖啡后残留的咖啡渣作为除臭剂，咖啡渣放置室内可覆盖伤口产生的臭味。或使用干茶包放在外层敷料中，帮助去除臭味。根据局部伤口的范围而摆放茶包的量，一般3～4包。

（四）减轻或避免疼痛

人并非害怕死亡，最怕的是死亡过程带来的痛苦。如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大影响他们的活动、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。疼痛因人而异，恶性肿瘤引起的疼痛可能由于恶性肿瘤引起或由于敷料更换造成。在换药前、换药中、换药后均要评估患者的疼痛情况。报告医生患者疼痛程度，尽快制定止痛方案，同时注意观察用药效果。更换敷料时，分散病人的注意力，操作轻柔，不用力撕除敷料，充分湿润敷料后才取出敷料，避免或减轻疼痛。也可选用不粘连伤口基底的敷料如海绵敷料、藻酸盐敷料、油纱敷料等。

（五）心理护理

当人们看到皮肤上的不可治愈的癌症伤口在进展时，如溃疡扩大，或结节状肿瘤变大时，确实令人害怕。护士为癌症伤口患者制定护理计划和执行护理时，不仅要考虑到患者的生理需要，也要考虑到患者心理需要。鼓励患者表达自我看法与感受；多关心患者，耐心聆听患者的诉说。同时要考虑患者的美学需求，选用的外层敷料尽量能使患者舒适和美观。可选用接近皮肤颜色、柔软和顺应性好的敷料，这样容易与凹凸不平的伤口形状相吻合，也覆盖得较为平整，有助维护患者的自尊。同时鼓励患者坚持癌症姑息性治疗（化疗或放射治疗）。

癌症伤口是一种难以愈合的伤口，往往也象征着癌症患者病情的恶化，因此患者面临生命威胁外，尚要面对伤口所带来的恶臭、大量渗液、出血、疼痛等痛苦和心理问题。护理人员在进行伤口护理时需要详细评估，制定针对性的护理措施，提高患者的舒适。

第四节护理案例

患者，余某，女性，56岁，6年前因左乳腺癌行左乳腺癌根治术。3个月前发现左胸部原乳腺部位出血溃疡创面，检查诊断为左乳腺癌复发，无法手术治疗，需要化疗。伤口处理于造口门诊进行。初次换药时伤口大小为12cm×23cm，患者进入诊室时即闻到恶臭味，换药时生理盐水棉球接触伤口很容易出血。

局部伤口处理：生理盐水冲洗伤口，内层敷料使用藻酸盐敷料，外层敷料使用大棉垫，在棉垫内放4包茶包，以去除恶臭味，效果好。患者坚持化疗，经过4个多月，伤口基底红色，无恶臭味（图7-1）。

A 初诊伤口情况 B 棉垫内放茶包 C 4个月后伤口

图7-1 癌症伤口的处理

第八章化疗药物外渗损伤伤口护理

第一节化疗药物外渗的相关因素及临床表现

一、概述

1946年Gilmen及Philips首次应用氮芥治疗恶性淋巴瘤，开创了肿瘤化疗的历史先河。目前，化疗已成为控制恶性肿瘤的主要有效措施之一。但是化疗药物可引起全身毒副反应及局部毒副反应，全身毒副反应包括过敏性反应、发热、造血系统反应、胃肠道系统反应、泌尿系统反应等；局部毒副反应通常是指发生于药物注射部位周围组织的反应，包括静脉炎、静脉变色、疼痛、红斑和继发于药物外渗的组织坏死。化疗药物外渗是指化疗药物输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中。据报道，经外周静脉给药造成化疗药物外渗的发生率为0.1﹪~6﹪，促进化疗药物渗漏损伤伤口的愈合，既有利于病人疾病治疗计划的顺利进行，也有利于满足病人身心健康的需要。

二、化疗药物外渗损伤的相关因素

1.药物方面的相关因素化疗药物外渗损伤与抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）及用药方案（包括药物组成、用药顺序等）相关。据化疗药物外渗后对组织的损伤程度，把化疗药物分为三类：发疱性化疗药物、刺激性化疗药物、非发疱性化疗药物。

发疱性化疗药物是指外渗后能引起皮肤黏膜形成水疱并可出现局部组织坏死的化疗药，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、吡柔比星、氮芥、长春新碱、长春花碱、去甲长春碱、长春花碱酰胺、更生霉素、丝裂霉素等。

刺激性化疗药物是指外渗后能引起局部灼伤和轻度炎症，而不引起坏死的化疗药，如氮烯咪胺、卡氮芥、氟尿嘧啶、奥沙利铂、米托蒽醌、异环磷酰胺、紫杉醇、足叶乙苷、丙脒腙等。

非发疱性化疗药物是指外渗后无明显发疱和刺激作用的化疗药物，如阿糖胞苷、健择、氨甲蝶呤、环磷酰胺、顺铂等。

2.病人方面相关因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等），与末次治疗的间隔时间，全身状况、年龄，是否合并其他疾病划重要器官功能障碍。

3.护理人员方面的相关因素

（1）护理技术相关因素：扎针时反复穿刺；针头斜面未在血管内；推注速度过快；选择的静脉不当。

（2）护士缺乏化疗护理知识：缺乏化疗药物毒副作用方面知识；推药过快，导致药物渗漏；推注药物时疏忽检查针头是否在血管内；输注化疗药物过程中，护士巡视观察不够，未及时发现药物渗漏等。缺乏化疗药物渗漏后早期的应急处理知识；对化疗病人及家属的健康教育不到位。

三、化疗药物外渗损伤后的临床表现及分级

1.下列情况应考虑化疗药物外渗的现象病人主诉注射的部位有尖锐的刺痛或烧灼感；注射的部位有肿胀；静脉推注时感觉有阻力；滴注过程中溶液的流速突然变慢。

2.按美国国家癌症研究所不良事件常用术语评定标准3.0版，化疗药物外渗后皮肤不良反应分级：1级，为皮肤红斑、瘙痒；2级，疼痛或肿胀，伴炎症或静脉炎；3级，严重溃疡或坏死；需要手术治疗。化疗药物外渗损伤早期为化学性炎症反应，并发感染时疼痛加重，体温升高，可有白细胞升高，渗液常见为脓黄色黏稠液体，或其他典型临床感染表现。

第二节化疗药物外渗的处理和预防

一、护理评估

1.伤口局部评估运用伤口评估表记录伤口病因、伤口位置、伤口的组织类型、伤口的面积、伤口周围皮肤、潜行、窦道、伤口渗液颜色、气味、量、疼痛、运用的敷料种类和更换频度、运用在伤口上的其他产品和辅助设施。

2.全身评估评估是否出现发热、呼吸急促、脉速等全身中毒症状；全身营养状况、有无消瘦、乏力、贫血或水肿表现；注意有无基础疾病。

3.辅助检查通过了解病人的实验室检查结果，判断有无白细胞偏低、营养不良及电解质紊乱，等等。

4.心理及社会支持情况。

二、化疗药物外渗损伤的早期处理

1.局部封闭发现化疗药物外渗后，立即停止注射，并以一次性无菌注射器回抽渗漏于皮下的药液，然后拔出针头，再进行局部封闭治疗：用生理盐水5ml+地塞米松2.5ml做多处皮下注射，范围须大于发生渗漏的区域。

2.根据具体药物选用拮抗剂针对氮芥、丝裂霉素可以使用5﹪~10﹪硫代硫酸钠溶液，8.4﹪碳酸氢钠拮抗阿霉素、长春新碱等；长春碱类药物，还可以配合磁疗以缓解症状。

3.伤口肿胀、疼痛，报告医生，按医嘱定期口服止痛药，并适当抬高患肢，促进血液回流。

三、化疗药物外渗损伤溃疡阶段的处理

1.水疱的处理对多发性小水疱，保持水疱的完整性，并抬高患肢，待自然吸收。对直径大于2cm的大水疱，严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸，并使水疱皮肤贴附伤口，可以使用透明敷料、海绵敷料等保护伤口。

2.当伤口主要呈现坏死时谨慎清创，保持伤口湿润、促进肉芽生长。

临床效果显示，保湿伤口的愈合速度快，疼痛轻，瘢痕形成少，明显提高患者满意度并降低费用。施贵宝多爱肤标准型敷料属于水胶体类，保持伤口湿润、促进自溶性清创、促进肉芽和上皮的生长、保温、避免外界污染、吸收少到中量渗液。保赫曼德湿舒敷料属片状水凝胶类，含水分丰富，可提供湿性伤口愈合环境，溶解坏死组织、促进肉芽生长、上皮爬行、吸收少量渗液、减轻疼痛，可完整取出敷料，且提供保护伤口的屏障，避免伤口受外源性污染。2007年有报道用保赫曼德湿舒敷料，成功处理9例3级化疗药物外渗损伤伤口的案例，这类伤口，一般情况下，前3天渗液比较多，需要每天更换敷料，后期可以5~7天左右更换敷料一次，大约7~21天愈合，运用这类敷料后，病人疼痛明显减轻。

3.当伤口主要呈现红色肉芽组织并伴有组织水肿时给予海绵敷料，如施乐辉痊愈妥敷料、墨尼克美皮康敷料、康惠尔渗液吸收贴等，也可以用施贵宝的水胶体标准型敷料，吸收渗液，保温，促进肉芽生长。

4.当伤口转化为感染伤口时抗感染治疗。做好伤口的评估，明确伤口有无感染。伤口感染，报告医生，局部运用抗感染敷料，必要时作充分引流、全身抗感染治疗。

四、健康教育

1.心理支持解释伤口经过适当处理，会愈合的，并及时传递愈合进展。用成功案例鼓励患者树立信心。亲人的关心鼓励有利于患者患者树立信心。研究显示，对患者进行心理行为治疗是有效的，争取更多的社会支持，鼓励患者参加癌症病人组织“生命之光”俱乐部。

2.营养支持督促患者定时做好相关实验室检查，了解白细胞、红细胞、血小板计数变化，了解血浆蛋白水平，异常时及时报告医生。伤口愈合需要营养，食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东西，不吃碳酸饮料等产气食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻和便秘。

中医饮食建议：高蛋白、高维生素饮食，选择温补之品，如鸡肉、乳制品及蛋类等，中药可选黄芪、党参、红枣、核桃、罗汉果、枸杞子、桂圆、鹿胎盘、黑木耳、猴头菇等。少食生冷瓜菜、腥腻之品。

3.理解伤口不同治疗的优缺点解释可供选择的不同治疗方法的优缺点。解释选用敷料的作用、目的，更换敷料的意义；建议病人遵从医嘱按时治疗，定期复查，避免虚假广告影响而乱投医、乱用药、乱检查、以免延误病情，影响伤口愈合。

五、预防化疗药物渗漏的措施

1.静脉的选择有报道80﹪的渗漏发生在手背、手腕的小静脉，因此，尽量选择有弹性的、直的、大而明显的静脉；下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢静脉给药；也要避免采用任何循环功能不良的肢体静脉；避免反复穿刺同一部位。连续静脉点滴时或注射强刺激化疗药物时，最好选择中心静脉或外周深静脉。

2.静脉注射时穿刺针的选用单次注射时可使用头皮针，根据血管直径选择针头大小，针头越细对血管损伤面越小，一般采用6号半~7号头皮针。连续静脉点滴时或注射强刺激化疗药物时，选择中心静脉或外周深静脉置管，或应用套管针等。

3.化疗药物注射前后的血管保护注射化疗药物前，要用生理盐水测试，确保化疗药物在血管内；注射化疗药物后，以生理盐水或5﹪葡萄糖冲洗静脉；同时注射多种药物时，刺激性强的药物要先用，此时的静脉完整性较好，并且外渗的机会比较少。推药过程反复抽回血检查，以确保针头在血管内。拔针后，压迫穿刺部位10min，同时抬高穿刺的肢体，以避免血液反流，防止针眼局部淤斑，有利于以后再穿刺。

4.重视告知环节向患者讲明注射药物的性质，特别是可能引起组织坏死的药物，注射过程中即使仅有轻微的异常情况，也要毫不犹豫地告诉医务人员，以便及早发现血管外渗漏，并及时处理。

5.严密观察注射过程中加强巡视、多询问病人，加强交班、密切观察局部变化。诺维本化疗药外渗损伤溃疡一般于化疗后3~10天发生，出院后重视回访，继续保持护患联系。

6.加强管理，规范工作程序对从事化疗工作的护士进行相关知识的培训，相关科室应拟定相应的化疗护理应急措施，并严格执行。怀疑有外渗时，还应及时向护士长汇报。（张惠芹）

第三节护理案例

患者，女，58岁，肺癌，行第二疗程化疗时，诺维本静脉点滴完毕时，发现针眼部位发红，即用地塞米松局部封闭，并叮嘱患者第二天回院复查，患者在第五天局部形成大水疱时，才回医院就诊。就诊时发现患者左手背部水疱已经破溃，渗液清、伤口湿润，整个手背红肿、皮温升高，疼痛难忍，WBC 3×109／L，Hb99g／L，白蛋白29g／L,体温正常，害怕伤口不能愈合。(图8-1)

A 3级化疗药物外渗损伤，使用德湿舒敷料 B 伤口明显好转并愈合

图8-1 化疗药物外渗损伤护理

一、伤口评估

按美国国家癌症研究所不良事件常用术语评定标准3.0版，诊断为3级化疗药物外渗损伤，面积10cm×7cm，100﹪松散水疱皮呈灰黄色，伤口湿润，渗液清、橙黄、无臭味，除伤口外的，右手背部到近端第二关节的伤口周围皮肤都红肿，皮温升高，疼痛。

（一）该患者存在的主要护理问题

1.有感染的危险：与皮肤溃烂有关。

2.伤口疼痛：与皮肤肿胀、溃烂有关。

3.营养失调：低于机体需要量，摄入减少。

4.恐惧，与担心伤口愈合，影响化疗有关。

（二）根据对患者的评估情况，制定护理计划

1.促进伤口愈合，避免伤口再次受损伤。

2.减轻伤口疼痛。

3.提供饮食指导。

4.提供心理支持。

（三）实施

处理吴女士伤口时，选用生理盐水清洁伤口后，用保赫曼公司的水凝胶片即德湿舒敷料覆盖伤口，开始伤口渗液比较多，每天更换敷，连续3天后，伤口坏死组织基本清除，伤口变得红润，伤口疼痛明显减轻，继续用这种敷料，视伤口渗液情况，可以5~7天更换敷料一次，吴女士作品第14天愈合。在处理吴女士伤口中，重视吴女士的主诉，给患者相应的建议。

第九章失禁病人的皮肤护理

第一节概述

失禁（Incontinence）是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。

大便失禁是指肛管括约肌失去对粪便及气体排出的控制能力，属于排便功能紊乱的一种，可分为完全失禁和不完全失禁，完全失禁的患者不能随意控制粪便及气体的排出，不完全失禁患者能控制干便排出，但不能控制稀便和气体排出。普通人群大便失禁的发生率为1﹪~2.2﹪，随着年龄的增加，大便失禁的发生率增加，65岁以上大便失禁的发病率为青年人的5倍。女性发病率远高于男性，尤其是多产妇，男女为1：3~8。

尿失禁不是一个独立的疾病，通常尿失禁的发生有其原因。国际抗尿失禁协会（The International Continence Society，ICS）给尿失禁的定义：尿失禁是一种不自主地经尿道漏出尿液的现象。尿失禁的分类很多，临床中尿失禁通常分为急迫性尿失禁、真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、充盈性尿失禁和功能性尿失禁。一般人群尿失禁的发生率男性为5﹪，女性为10﹪.老年人是尿失禁的高危人群，全球75岁以上的老年人中，高达40﹪受失禁问题困扰。

大小便失禁的病人因长期粪便、尿液刺激病人会阴、肛周及臀部的皮肤，皮肤的抵抗力下降，容易发生这些部位的皮肤皮炎、溃烂，严重时可导致继发感染。同时，骨突出部的组织在粪便尿液的刺激下容易引起压疮。临床上一旦病人发生失禁，不论失禁的原因如何，局部的皮肤护理对保护病会阴部及肛周臀部的皮肤非常重要。

一、正常皮肤的生理性保护作用

人体的皮肤有七大功能，分别是保护作用、感觉作用、调节体温作用、分泌和排泄作用、吸收作用、代谢作用及免疫作用。皮肤对人体的保护作用位于首位，体现了皮肤的生理性保护作用的重要性。皮肤坚硬、柔软、富于弹性，对机体的保护具有多方面的作用。

1.对机械性损伤的保护作用表皮的角质层致密而坚韧，在经常受到摩擦和压力的部位能增厚，以抵抗摩擦与压迫。对于跌打、压迫等外力，真皮的结缔组织、皮下脂肪等可发挥弹性缓冲的作用，从而保护体内脏器。皮肤表面有皮脂腺分泌的皮脂及角化过程中产生的角质脂肪、皮脂与汗液、脱落的上皮细胞等形成一层皮脂汗液乳胶膜，其厚度为7~10μm，若水分多时可形成水包油薄膜，而脂类多时则变为油包水薄膜。此乳胶膜可调节角质细胞适当的含水量。这种乳化过程能使表皮柔软，减少角质层干燥，避免发生皮肤皲裂。

2.对物理性损伤的保护作用太阳光线对健康是非常重要的，但过度的紫外线会伤害皮肤，表皮角质层和色素可以防止紫外线损伤。皮肤表面的角质层的角蛋白可吸收紫外线从而能保护深层皮肤，表皮各层细胞交错排列，能使透入表皮的紫外线发生散射以减轻直接照射的作用。此外，黑色素有较好的吸收和遮断紫外线的作用，阻止紫外线穿透皮肤，使深部组织器官不致受到伤害。

3.对化学性损伤的保护作用化学物质对皮肤的作用实际是对蛋白质起作用。由于皮肤表面存在着皮脂膜和角质层的缩聚氨酸、氨基酸等皮肤缓冲作用所需的物质，因此，表皮的角质层对酸、碱均有一定的缓冲能力及防止水的浸泡。如果角质层受到损伤，除失去水分外，皮肤的渗透性也会发生变化，皮肤屏障作用将会丧失。

4.抑制微生物繁殖的作用正常的皮肤经常接触细菌等微生物，在健康情况下不发生感染，是因为对于皮肤表面的正常菌群，重叠多层的角质层可起到防御的作用；另外，正常皮肤表面呈弱酸性(Ph3.5~6.5)，这种弱酸性环境能够抑制细菌的繁殖。一旦发生皮炎，皮肤的弱酸性环境遭到破坏，削弱了对皮肤的保护作用。

5.皮肤的免疫性保护功能皮肤本身也可以产生免疫物质而发挥作用，对于疾病的预防与治疗都有积极的作用。如患麻疹、水痘时，在出现了皮疹之后，皮肤会产生免疫物质从而获得终生免疫能力。

二、失禁引致皮肤损伤的危险因素

失禁病人的皮肤损伤与病人存在的一些危险因素有关，主要包括病人自我照顾能力不足、活动能力减退、病人的认知不足、病人存在营养方面问题及病人患大小便双重失禁。

1.自我照顾能力不足功能性尿失禁或腹泻时大便失禁往往是病人自我照顾能力不足的后果。在对此类失禁病人进行评估时，病人往往没有器质性病变。由于病人自我照顾能力不足，一旦发生失禁，病人无法清理大小便，粪便或尿液长期刺激会阴、肛周皮肤，造成这些部位的皮肤受损

2.活动能力减退病人由于各种原因活动能力减退，从而不能正常如厕，进而发生大小便失禁，多见神经系统疾病的病人如偏瘫病人或重症肌无力的病人等。因此，在评估失禁病人时，一定要全面了解病史，观察病人的活动能力，必要时进行相应的检查以掌握病人的活动能力。

3.认知不足当病人发生认知功能障碍时，也常常发生失禁。患者的认知水平越低对排便的控制能力就越差，这种情况在老年人群中所占比例较大，如老年痴呆的病人发生失禁的情况比较常见，是失禁病人治疗和管理上最困难的对象，尤其是当病人认知功能发生不可逆的障碍时，失禁的治疗护理更加困难，病人的皮肤保护也显得格外重要。

4.营养不良营养不良的病人，皮肤的保护层减少，皮肤的保护功能大大减弱，当病人发生失禁时，皮肤容易受到损伤。

5.大小便双重失禁大小便双重失禁时，粪便中的酵素会更加活跃及对皮肤更加具有破坏性。大小便同时失禁时，不仅导致皮肤表面的弱酸性环境遭到破坏，同时由于粪便中的消化酶更易附着于皮肤且活性增加，对皮肤的化学性刺激更加强烈，因此，病人会阴部及肛周的皮肤更加容易受损。

三、失禁易引起皮肤损伤的原因

1.皮肤完整性受损当皮肤暴露于湿润及刺激物时，如尿液、粪便会破坏皮肤的完整性。潮湿皮肤渗透性的增加会危害皮肤角质层，摩擦力会令皮肤加倍受损，尤其当病人移动于有非棉织的化纤衣物及床垫上。

2.皮肤的保护功能受损正常皮肤表面的pH值在3.5~6.5之间，偶尔有个别皮肤的pH值在7.0左右，但绝大多数皮肤的pH在5.0左右，呈弱酸性，但皮肤深部却呈弱碱性（图9-1）。在皮肤表面的汗和皮脂、角质层的角蛋白等分解的影响下，皮肤表面保持着生理性的酸度，这种酸性外层对外部侵入的细菌起着阻止其发育和繁殖的作用。潮湿不洁的环境使皮肤表面细菌增加，引致尿中的尿素转化成氨（ammonia），使皮肤表面酸度上升，防御功能下降。

图 9-1 皮肤的pH范围

3.双重失禁加剧皮肤受损双重失禁使病人皮肤更加容易受损，不仅是其危险因素，也是发生刺激性皮炎的重要原因。大小便失禁的病人其粪便中消化酶会更活跃及对病人皮肤更具破坏。同时，水状腹泻的粪便其高碱性消化酶中含有细菌的培养基，容易造成皮肤感染与破坏。

4.微生物较易附于破损的皮肤上由于失禁，病人的皮肤经常处于潮湿状态，这种潮湿的皮肤有利于微生物附着于皮肤表面，尤其是有部分破损的皮肤表面，某些微生物于湿润环境中会更易引起皮肤的炎症及加剧皮肤破损。

5.反复擦拭的物理机械性刺激易致皮肤损伤为了保持失禁的病人的皮肤清洁，会经常给病人进行会阴部、肛周及臀部皮肤擦洗，特别是失禁次数比较多的病人，由于每天反复多次的擦拭极易造成皮肤的物理机械性刺激而导致病人的皮肤受损。如果病人的皮肤角质层因为失禁而完整性已经受损的情况下，失去保护功能的皮肤更加容易损伤。特别是在使用不当的清洁液或粗暴的擦拭方法进行清洁时对皮肤的损伤作用加大。（龙小芳胡爱玲）

第二节失禁病人皮肤护理

失禁病人皮肤护理的主要目的为收集流出物及臭味，准确记量，保护皮肤，治愈创面，预防感染，使患者舒适，从而减轻病人焦虑及经济负担，减少临床护理工作量。

一、皮肤评估

失禁病人的皮肤评估的目的是确定病人的皮肤受损的原因及进行鉴别诊断，同时确定皮肤是否存在感染或继发感染如真菌感染。分辨化学性及物理机械性的损伤，与擦伤、股癣、毛囊炎、红癣等相鉴别。

因失禁引起的皮肤刺激性皮炎，主要位于皮肤暴露和受粪水刺激到的部位，皮肤皱褶的部位一般不会受累。而物理机械性损伤如擦伤，主要发生在骶尾或受到摩擦的部位，而真菌感染则主要位于皮肤潮湿的部位，尤其多见于不通风、透气的皮肤皱褶部位。对于有疑问的病例应请皮肤科医生进行确诊。

1.刺激性皮炎刺激性皮肤炎是指暴露于刺激物质引致非敏感的炎症反应，是接触性皮肤炎的一种，刺激源为失禁所产生的尿液、粪便。皮肤炎症反应的程度取决于刺激物的强度。一般受影响范围相等于暴露的范围，褶叠部位通常不受影响。局部皮肤表现为红疹、水肿、水疱的形成、脱屑等（图9-2）。

A 失禁引起的刺激性皮肤炎表现 B 失禁引起的刺激性皮肤炎愈合

图9-2 失禁引起的刺激性皮肤炎

2.物理性机械性皮肤损伤反复擦拭及移动病人不当所产生的摩擦力均可造成皮肤擦伤、破损等物理机械性损伤。多见于频繁失禁的病人，由于多次的擦拭导致局部皮肤擦伤或者使用便盆不当、移动病人时动作不当发生拖拉等所致。

3.继发性感染

（1）疱疹：由单纯疱疹病毒（Herpes Simplex Virus，HSV）I型、Ⅱ型所致。当机体抵抗力下降时，体内潜伏的HSV被激活而发病。患者先有烧灼感，很快在红斑的基础上发生成群的小水疱，继而可变为脓疱或溃疡（图9-3A）。结合临床病征，经涂抹检查、病毒培养出HSV，即可确诊。

（2）念珠菌炎：由白色念珠菌所致，肠道滋生的念珠菌可经粪便污染外阴。局部皮肤表现为红斑，脱屑，周围有小斑，丘疹或脓疱，会阴包括褶叠部分及大腿痕痒（图9-3B），白带增多，呈干酪样白色黏稠分泌物。结合临床病征，取阴道分泌物以10﹪氢氧化钾涂片检查菌丝可确诊。

A 失禁病人继发感染疱疹合并溃疡 B 失禁病人继发念珠菌炎

图9-3 失禁引起皮肤炎症继发感染

（3）鉴别其他皮肤问题：在临床护理评估中，要鉴别由于其他原因引起的会阴、肛周及臀部的皮肤问题，如过敏性皮炎、银屑病及肛门瘙痒症等。过敏性皮炎的皮疹范围与粪水和尿液的刺激没有直接的关系，而是与接触的其他物质的材质有关，通过仔细观察，往往可以找到过敏源，如患者可能对尿布过敏，皮肤的范围也与尿布所接触的地方吻合。银屑病的患者除了臀部有皮疹外，可以在患者身体的其他部位找到类似的皮肤表现。而肛门瘙痒症的患者通过询问病史，可知患者既往就有这种情况而就诊，且与患者的个人卫生有关。

二、失禁的治疗与处理

施行措施去解决或改善失禁问题，主要目的是有针对性治疗病人失禁，根本上解决病人失禁问题。失禁本身的治疗和护理比较复杂，首先要对病人进行全面评估和检查，以确定失禁的种类与程度，根据评估的结果给病人进行相应的处理，如给病人进行膀胱训练、骨盆底肌训练、电疗、电磁波治疗、药物治疗、手术治疗及失禁辅助用品的使用。

三、失禁病人的皮肤护理

（一）失禁病人皮肤护理流程（图9-4）

图9-4 失禁病人皮肤护理流程

（二）刺激性皮炎的护理

刺激性皮炎的护理措施包括五个方面：A（air）保持通风、B(barrier)隔离防护、C（cleaning）皮肤清洁、D（diaper）纸尿裤的选择、E（education）病人教育。

1.保持通风保持通风，避免使用不透气的尿片。保持通风的环境对于失禁病人的皮肤保护非常重要，在检查和评估病人的基础上，根据病人失禁的情况指导病人使用合适的失禁用品，一旦尿布潮湿要及时更换。通常采用自然通风方法保持会阴及臀部皮肤干爽，不可使用吹风筒及烤灯，以免皮肤干裂。

2.隔离防护由于失禁本身的治疗是一个漫长的过程，为避免因失禁对病人皮肤造成的再度刺激与损伤，根据病人的会阴、肛周及臀部皮肤情况选择不同隔离防护措施保护局部皮肤。并根据皮肤受损情况采取不同的处理方法。

（1）隔离措施：①油性保护如凡士林、石蜡油、氧化锌：是比较经济方便的方法，对粪水起到一定的阻隔作用，但是病人感觉不舒适，且使用效果不确切；②护肤隔离霜：隔绝皮肤避免刺激性液体侵蚀，比较耐冲洗及效果持久，其pH为中性，因此不会刺激皮肤，且使皮肤滋润，对皮肤糜烂效果差；③赛肤润：能隔绝皮肤避免刺激性液体侵蚀，不刺激皮肤且滋润皮肤，不适用于已破损的皮肤；④透明薄膜：无菌透明、透气防水、柔软、有弹性、生物相容性好，但液体从边缘渗入后易卷边，对糜烂皮肤效果差；⑤肛门栓子：由硅胶制成，非常柔软，不会损伤肛管和肛门括约肌，可引流稀水样大便，如果引流不通畅，还可冲洗，每个月需要更换一次；⑥放置肛管、带中囊气管插管或其他气囊导管接近负压：引出大部分的水样便，减少对皮肤的浸渍；材质坚硬，病人感觉不舒适，容易堵塞管道，只适于水样便的病人，有可能因压迫导致肛管、直肠的损伤、缺血坏死，肛管容易脱出，仍有少量粪水流出；⑦伤口保护膜：喷洒后迅速形成一层透明薄膜，阻隔大小便的浸渍，避免细菌感染。具体使用方法见伤口保护膜的使用；⑧亲水性敷料：阻止细菌的侵入及防水，适用于皮炎或糜烂的皮肤；⑨粘贴造口袋：对于持续大便失禁病人，可使用造口用集便袋贴于肛周收集大便；⑩对于短时间内无法解决尿失禁问题而又出现了皮肤受损的尿失禁病人，可根据评估给予病人使用相应的辅助用具如留置导尿管、间歇性导尿法或使用尿套，用于收集尿液，避免皮肤再受尿液刺激。

（2）伤口保护膜的使用：失禁病人皮肤完整性尚未受损，但受到尿液或粪水的浸渍时，可在会阴、肛周皮肤处均匀地喷或涂上1~2层伤口保护膜，伤口保护膜喷洒后迅速在皮肤表面形成一层透明薄膜，以隔离粪便与尿液直接接触皮肤，以保护局部皮肤。

使用方法：用生理盐水棉球彻底清洗会阴和肛周皮肤，待皮肤干燥后，将伤口保护喷雾剂距离皮肤15~20cm处按压喷嘴喷洒，待30秒膜干燥后再喷一次。伤口保护膜一般可以皮肤上保留24小时，但对于反复清洁擦洗皮肤，应根据情况，每次清洁后再喷洒一次或给予4~6小时喷洒一次。

伤口保护膜包括无酒精性及有酒精性的两大类，两种不同类型保护膜的区别见表20-1。由于含酒精性的保护膜对皮肤具有一定的刺激性，皮肤受损时尽量不要使用含酒精的保护膜。

表20-1两种不同类型保护膜特性比较

	无酒精性的保护膜	有酒精性的保护膜
作用原理	聚合液形成一层透明的保护层	聚合液形成一层透明的保护层
保护能力	保护体液及黏性	保护能力各异
疼痛	无痛	有痛
毒性	无毒性	有毒性

（3）局部皮肤已发生刺激性皮炎时护理：当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，可根据皮肤受损的情况及范围选择适应的皮肤保护粉或溃疡粉或亲水性敷料进行局部皮肤护理，以促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合。皮肤保护粉或溃疡粉上面再喷上无痛伤口保护膜，以隔离粪水对伤口和皮肤的刺激。

具体使用方法：先用生理盐水棉球彻底清洗大小便浸渍的皮肤，使用方纱抹干皮肤，皮肤糜烂或溃疡处涂上一薄层皮肤保护粉，然后将无痛伤口保护膜距离患部15~20cm，按压喷嘴喷洒，约30秒待喷膜干燥后再喷1次。皮肤保护粉和喷膜的次数视病人失禁、腹泻的程度和皮肤情况而定，一般2~6次/日。

3.清洁皮肤清洁会阴、肛周及臀部皮肤的主要目的是不使尿液、粪水等排泄物浸渍与附着于这些部位的皮肤，避免皮肤受损及皮肤感染。清洁时动作要轻柔，避免大力损伤皮肤。最好使用较为柔软的清洁用布或湿纸巾清洁，避免使用干燥而用坚硬的纸巾进行擦拭。

通常用温和清洁剂去除皮肤上的刺激物，如使用温和肥皂及水或用清水清洁，最好能够使用弱酸性的清洗剂清洁，以避免破坏皮肤表面的弱酸性保护层。对于已有损伤的皮肤使用酸碱质平衡的清洁溶液较合适，例如生理盐水。在每次更换失禁护理产品后，也需用水清洁并保持局部皮肤干爽。

4.纸尿裤的选择根据患者失禁评估情况选择合适的纸尿裤。在选择时需要考虑纸尿裤的吸水性、舒适性、便利性、环境与资源、异味的处理及价格。

5.教育早期发现失禁引起的皮肤问题，教导患者及照顾者正确的预防和护理方法。局部皮肤避免受压，勤换卧床姿势；促进血液循环；保持床单清洁、平整；骨突部位使用减压用品；搬动病人时注意手法，应将病人抬起，避免因拖拉产生摩擦力，造成物理机械性皮肤损伤。尽量采用清洗的方法去除刺激物，避免用手纸擦除刺激物，因擦拭时容易摩擦操作皮肤。

（三）物理机械性皮肤损伤

当病人发生失禁，尤其是频繁失禁的病人，由于反复的清洗与擦拭，导致病人的皮肤机械性损伤在临床中很常见。

1.指导临床护理人员或病人家属正确清洗会阴部见刺激性皮炎的皮肤清洁要求。

2.皮肤损伤的护理通常由于清洁擦拭而导致的皮肤损伤通常比较表浅，主要损伤表皮肤与真皮层，很少会到皮下组织，除非病人合并了压疮其他皮肤问题。因此，皮肤擦伤的护理并不困难，只需要按照刺激性皮炎的皮肤护理，通常皮肤损伤都可愈合。

（四）皮肤继发感染

当失禁病人的会阴部、肛周及臀部皮肤继发感染发生疱疹或真菌感染时，应请皮肤秀会诊，进行相应的专科治疗。当病人在失禁的基础上合并再度感染，如真菌感染，一定要给予足够的治疗时间以确保问题已解决，通常皮肤真菌感染治疗疗程需要3周。

第十章造口用品的种类和特性

近年来，随着直肠吻合器的出现和使用以及早期诊断质量的提高，造口手术的患者逐年减少。尽管如此，每年仍有成千上万的患者需要接受造口手术。对患者来说，不仅仅只是关注手术本身的成功，而更多的是手术后生活质量的改善。肠造口手术的目的是提高生活质量，术后患者的生活质量得不到改善，手术就没有任何意义。造口没有控制能力，手术后患者最关心的是能否得到合适的造口用品，没有造口用品，他们便毫无生活质量可言。因此造口用品为改善造口患者的生活质量起着至关重要的作用。自世界上实施首例造口术之日起，造口用品便有了需要，在20世纪早期，没有专门厂家生产的造口用品可供使用。患者多是自行设计制作造口用品。随着社会的进步，造口用品得到了迅速改进与发展，造口用品的种类越来越多，质量得到不断的改善，如造口袋由无黏性到有黏性；又从无保护的粘贴胶到有保护皮肤的梧桐膏；造口的防臭、响声、过敏、隐蔽、舒适等都有了很大的改进。现代造口用品包括了造口袋、灌洗器、造口栓及造口辅助产品。

第一节造口袋

早期造口用品的品种单一，主要是一次性使用的封闭式造口袋。其后，为了满足不同时期、不同造口类型的患者的需求，造口用品的种类也越来越多，目前，我国市面上销售的造口袋大致上可分为两大类，即粘贴型造口袋和非粘贴型造口袋。

一、粘贴型造口袋

理想的造口袋不仅应能妥善地容纳体积、性状不同的造口排泄物，并能有效地防止排泄物外漏至造口周围的皮肤上。粘贴型造口袋因造口底盘能与周围皮肤粘贴，对造口周围皮肤起到很好的保护作用。目前使用的粘贴型造口袋从结构上又分为一件式和两件式；从功能上分为开口袋、密口袋、防逆流泌尿袋；从材料上分为透明和不透明的造口袋；从是否含有碳片又分为含碳片和非含碳片造口袋。

二、特别型号的造口袋

1.单独包装灭菌造口袋特点：独立包装灭菌产品，可直接在手术室使用。

2.两件式无环底盘特点：没有卡环连接，底盘柔顺且舒适；自粘、安全、容易使用；卫生、易于清洁；造口袋还设有碳片、有开口袋和密口袋。

3.预留孔径的造口袋特点：无须裁剪、个性化；尤其适合于手的灵敏性差的患者。

4.小儿造口袋造口袋小巧，既适合小儿造口患者，也适合伤口引流管渗漏的患者。

5.迷你型造口袋特点：柔软隐蔽性好，附过滤片，适用于社交、性生活、结肠灌洗后的患者。

三、非粘贴型造口袋

特点：经济、可重复使用、必须借助腰带、密封性差、易泄漏；腹泻、粪便稀烂或回肠造口者不宜使用。由于这些用品的密封性能很差，经常出现粪便渗漏，除了漏味外，也容易损伤皮肤，使造口周围皮肤反复出现溃疡，影响了患者的正常生活和工作。20世纪90年代，国内的医护人员开始重视造口护理，不断培训专业造口护理人员，同时造口用品也不断更新，让患者感觉更安全、卫生、舒适，没有异味，而且使造口皮肤并发症大大降低。对于护理人员而言，由于先进的造口护理用品的引进，提高了护理质量，从侧面推动了造口专科护理的发展。

表粘贴型造口的分类及特点

产品分类		特点
按结构	一件式	造口袋和底盘连成一体。造口袋可直接贴于腹壁，使用极为简便，一次性使用，底盘薄、柔软，与皮肤相容性和顺应性好。有些型号还有双重粘胶、自带封条、还分无碳片和有碳片
按结构	两件式	包括造口袋和底盘两部分。底盘粘贴于腹壁，造口袋可换下清洗，重复使用。可随意变换袋口的方向及排气。两件式造口袋有自粘式和环扣式，前者柔顺且舒适、使用方便；但较一件式造口袋隐蔽性差、顺应性差；价格较一件式造口袋贵。配用的造口袋有开口袋和闭口袋，开口袋可重复使用，闭口袋仅单次使用；造口袋还分无碳片和有碳片的开口袋和闭口袋。有些型号还配有浴盖，方便洗澡
按功能	开口袋	特点：便于排空，更换次数相对减少，可清洗，适用于粪便较多，较稀的情形，与便袋夹同时使用
	闭口袋	特点：一次性排空、方便、免洗、可用除臭过滤片，适用于成形大便，每天更换1~2次的患者
	泌尿造口袋	逆流，适用于造口排出水性液体状排泄物的患者
按颜色	透明袋	便于观察造口和排泄物，尤其适用于造口手术早期和年纪大的患者
按颜色	非透明袋	避免患者直接看到粪便，减少对患者视觉的刺激
按粘胶	氧化锌粘贴面	粘贴性能差，但吸水性差，皮肤适应性较差
按粘胶	保护剂	粘贴性能、吸水性、皮肤适应性较好
按底盘	平面造口袋	适合于造口周围皮肤平坦的造口者
	凸面造口袋	特殊情况的造口者使用，如凹陷、回缩或位置不当等
	轻微凸面底盘	要求佩带更安全；造口轻微回缩；平齐造口；皮肤皱褶；皮肤瘢痕、凹陷等

四、造口袋的选择原则

造口护理用品有许多种类，各自有其不同的特点。为了能在日常生活应付自如，必须根据造口、皮肤的状态和生活习惯及经济能力等选择最适合患者的造口护理用品。

（一）造口护理产品的选择取决因素

1.造口类型。

2.手术后的时间。

3.造口本身的情况。

4.造口周围皮肤情况。

5.造口者要求、对生活质量的要求、对经济的要求。

6.环境。

（二）临床应用选择

1.取决于使用者的喜好，本身的实际情况，以及当时市面上造口袋的货源。

2.凸面底盘用于特殊情况的造口，如：凹陷或位置不当等。

3.底盘有浮动环上造口袋时，不需要加压力在造口者腹部，而造口者腹部亦不需用力，适合术后早期的患者。

4.带伸缩型胶带的底盘适用于活动度大的患者。

（三）根据手术后的时间选用

1.术后早期胃肠功能恢复前根据造口的类型、造口的大小、造口的位置等选择一件式或两件式无碳片的白色透明的开口造口袋，以便于观察造口的血运、肠蠕动功能的恢复、排泄物的清除。

2.术后后期胃肠功能恢复后为了避免患者排泄物的感官刺激，可选择半透明或不透明的一件式或两件式造口袋，带碳片、有排气、除臭功能的造口袋。

（1）根据造口的类型选择：

1）乙状结肠造口：术后早期造口有不同程度的水肿，粪便较稀，宜选用一件式透明造口袋。其优点为易排放，避免压力。

2）横结肠造口：位于上腹部，与肋缘相近，且一般为袢式造口，造口较大，同时有支架管，宜选用一件式底盘较大的造口袋。

3）回肠造口早期：由于排泄物量多且为水样，可选择有防逆流透明的泌尿造口袋，以避免粪水逆流影响底盘的使用时间，量多时可接床边尿袋，减少排放次数。

4）泌尿造口：早期宜选择两件式透明的泌尿造口袋。便于清洗从造口排出的黏液；后期回肠代膀胱肠黏液分泌减少，也可选用一件式泌尿造口袋。

（2）根据造口并发症的情况选用：

1）造口脱垂：选用一件式造口袋。

2）造口狭窄：选用两件式造口袋较为方便。

3）造口皮肤黏膜分离：选用两件式造口袋。

4）造口旁疝和造口周围静脉曲张：选用底盘柔软的一件式造口袋或一件式造口袋。

5）造口回缩和周围凹陷：选用凸面造口袋（一件式或两件式），并佩戴造口专用腰带或造口旁疝腹带。

6）过敏性皮炎：需要更换另一系列造口用品。

7）造口肿瘤种植：选用较软底盘的造口袋，尽量减少换袋次数。

8）其他：根据患者经济情况、患者的手指灵活性选择。

五、造口袋储存注意事项

1.储存于室温干爽的地方。

2.不能将造口护理用品放在高温（40℃以上）或潮湿的环境。

3.不能在阳光直射下放置。

4.不能放在冰箱等低温设施内保存。

5.严禁重物压迫造口护理用品。

6.不宜大批量购买长期存放。

第二节灌洗器

灌洗系统是一套用于结肠造口人士进行造口排泄物处理的装置，由几个部分组成。包括集水袋及流量控制器；灌洗锥形头和管道；灌洗袖（或称引流袖）；腰带及扣板；润滑剂；迷你型造口袋。

灌洗原理是通过造口处灌入一定量的水进入结肠，从而刺激肠道排出粪便，使得造口在两次灌洗间隔内无或者仅有少量的排泄物排出。

一、灌洗的目的

1.调整促进造口的排便规律。

2.刺激肠蠕动和治疗便秘。

3.结肠给药或手术和肠道检查的准备。

二、灌洗的优点

1.保持机体功能

（1）养成定时排便习惯。

（2）清洁（24~48小时无粪便排出）。

2.减少臭味大便彻底排出，减少细菌的活动，从而消除或减轻了臭气和积气。

3.增强社交信心和自尊

（1）可以减少佩戴造口袋。

（2）恢复了一定的排便规律。

4.减少皮肤刺激因无粪便渗漏，降低了造口周围皮肤的刺激。

5.节省了造口袋的费用。

三、灌洗的缺点

1.必需备有灌洗场所（厕所、浴室）和灌洗必需品等。

2.从准备工作开始到收拾结束为止的整个灌洗过程需1小时左右。

3.和自然排便法不同，不适用于每一位造口者。

4.患者可能会排斥灌洗的过程。

5.有肠穿孔的危险。

四、结肠灌洗适应证

1.身体方面

（1）降结肠或乙状结肠永久性单腔造口。

（2）患者肠道功能正常。

（3）患者体质好。

2.精神方面

（1）患者能接受灌洗方法。

（2）患者有能力进行自我灌洗操作。

（3）家庭支持。

3.环境方面

（1）有独立卫生间。

（2）时间充足。

五、结肠灌洗禁忌证

1.年龄

（1）婴儿：肠穿孔的机会大。

（2）儿童：不能坐太久。

（3）高龄老人：可能难以保持体质或精神状态。

2.结肠

（1）暂时性结肠造口。

（2）升结肠或横结肠造口。

（3）术前排便无规律。

（4）造口脱垂或造口旁疝。

（5）结肠持续性病变：如①广泛的憩室炎；②放射性结肠炎；③结肠炎：增加肠穿孔的危险；④化疗：增加结肠的脆性、增加肠穿孔的危险。

3.全身系统疾患

（1）关节炎，帕金森病，瘫痪。

（2）心脏或肾脏疾病。

（3）预后差的病患。

4.其他

（1）缺乏卫生设备。

（2）没有兴趣。

（3）盆腔或腹部放射治疗期间，极易引起肠穿孔。

六、结肠灌洗时间

1.术后康复后，造口排气，排便，普食后肠道功能正常，约3~6个月，可开始使用灌洗法。

2.化疗后3~6个月。

3.放疗后3~6个月。

有报道指出，经结肠内镜，细菌培养及大肠黏膜组织学的综合分析认为，长期结肠灌洗对人体是没有副作用的。近年来，除了利用造口进行自然拜倒外，结肠灌洗法及造口栓的使用也受到造口患者的极大欢迎。研究报道，教导肠造口患者选用结肠灌洗拜倒法，可使患者更好地回归社会，提高生活质量。

第三节造口栓

造口栓是一种特殊的造口护理产品，它由特殊泡沫压缩在非亲水性薄膜内制成，呈小栓子状。造口栓通过堵塞造口而控制粪便。造口栓插入造口后，栓子表面的水溶性包膜即刻溶解，里面的泡沫即吸收肠道内容物膨胀而堵塞造口，从而防止内容物外泄。结肠造口栓隐蔽性好，可大大提高患者在社交活动中及性生活中的生活质量。

一、造口栓特点

节制、除臭、无声音、无袋控制更为隐蔽和方便，增强病人的自信心；但价格贵、少数栓子脱落、渗漏、只适合单腔结肠造口，在结肠灌洗后使用更佳。

二、造口栓的适应证

适应于降结肠和乙状结肠造口，尤其是粪便成形较固体状的单腔造口者。

三、禁忌证

造口狭窄或出现机械性梗塞者。（洪涛）

第四节造口辅助用品

为了使造口用品更加安全、防止渗漏、延长使用时间、保护和治疗造口周围皮肤，多家公司生产出一系列造口附属用品，满足个性化的需求，从而改善、提高造口患者的生活质量。

一、皮肤保护粉

1.特点消除造口患者的造口周围皮肤红、痒等症状。

2.用法清洁造口周围皮肤，用纱布或纸巾抹干皮肤，喷洒少量皮肤保护粉到患处，吸收5分钟左右，把多余的皮肤保护粉抹去，最好再喷无痛保护膜，待干再粘贴造口袋。

二、皮肤保护膜

1.特点分含酒精和不含酒精两种类型。保护皮肤，隔离黏胶便液刺激。

2.用法如有需要，结合皮肤保护粉使用，如大便失禁、伤口渗液过多，可清洁并抹干皮肤后，直接涂在或喷洒皮肤处，避免浸渍；不可直接用在破损的皮肤。

三、皮肤防漏膏

1.特点防止排泄物渗漏，造口周围皮肤凹凸不平和皱褶部位的填充物。

2.用法把适量防漏膏填在造口周围皮肤凹凸不平和皱褶部位，也可放在造口袋底盘的相应位置。但使用时要随即拧好盖，预防防漏膏干涸。

四、剥离剂

特点：能够清除粘在皮肤上的残余护肤胶。尤其适合于皮肤容易受损者。

五、造口清香剂

特点：有效预防和控制异味产生，去除造口袋残留异味。

六、过滤片

特点：排放气体、避免胀袋、去除异味。

七、腰带

特点：固定、减少外力对底盘影响，延长造口袋使用寿命。

八、防漏条

特点：易塑形性、柔软有韧性；用于填平造口周围皮肤（如凹陷、褶皱、缝隙）使其平整，防止渗漏；不含酒精。

九、便袋夹

特点：夹闭造口袋开口，防止泄漏。

十、皮肤保护环

特点：柔软、方便使用、常用作造口周围皮肤凹陷的填充物。

在临床工作中，医护人员应该根据患者的经济状况、造口及造口周围情况来指导患者选择合适的造口用品，原则上尽量使用带有保护胶的造口袋。从患者的生活质量与价值成本来分析比较，如果使用不带保护胶的造口袋，粪水容易渗漏，造口周围皮肤容易破损，不但增加了患者的痛苦与心理负担，也会因为皮肤的破损需要频繁更换敷料及造口底盘，加重了患者的经济负担。当护理不当或其他原因引起造口及造口周围并发症时，应巧用造口辅助用品，才能更好地提高造口者的生活质量。

第十一章肠造口及其周围并发症的预防和处理

第一节肠造口并发症的预防及处理

一般正常的肠造口外观呈红色或粉红色，肠黏膜表面平滑呈潮湿透明状，高度为皮肤水平面l～2.5cm，周围的皮肤须平整无皱褶、无瘢痕及偏离骨隆突处。当行肠造口手术时，如果肠造口位置设定不当、术后伤口感染、患者因病情变化、营养不良或肠造口用具选用不当时，往往会造成肠造口并发症产生，导致患者护理上的不便，甚至威胁到生命。所以护理人员应具有肠造口护理的专业知识及技术，提供患者良好的照顾，预防并发症的发生，并及时观察发现肠造口并发症，使患者能早日获得治疗。

一、肠造口并发症的处理

肠造口术的目的是重建正常的排泄功能，或为治疗上所必要施行外科手术的结果，以期延长患者生命；而肠造口护理的目的在于改善并提升患者生活质量；但当护理不当及患者本身病情变化时，常会引起各种肠造口并发症，因而医护人员对于肠造口并发症应有所认识，并给予正确的处理。

(一)肠造口缺血坏死

肠造口坏死的原因主要是因血液供应不足所致，与手术中损伤结肠边缘动脉，肠造口腹壁开口太小或缝合过紧，严重的动脉硬化或因肠阻塞过久引起肠肿胀导致肠壁长期缺氧，肠造口肠系膜过紧等因素有关。坏死性肠造口外观局部或完全变紫，若及时给予适当处理，变紫的肠造口黏膜可能会恢复正常；但如无改善则会变黑，最后导致造口坏死。但长期服用泻剂的病人常见结肠黏膜色素沉着，肠黏膜呈暗黑色，需鉴别。肠造口坏死见（图29-1）。

A 肠造口黏膜坏死 B 肠造口黏膜部分变紫色

C 慢性（晚期）肠造口黏膜坏死 D 肠造口坏死

图11-1肠造口坏死

处理方式(表29-1)：肠造口黏膜正常外观为牛肉红色或粉红色，表面平滑且潮湿，用手电筒侧照呈现透光状；若外观造口黏膜局部或完全呈现暗红色时，可能会逐渐恢复正常，如无改善则会变黑紫色，最后导致组织坏死。当肠造口外观变紫时，应立即报告医生并密切观察肠造口黏膜变化；检查时以小手电筒斜侧照肠造口黏膜，观察黏膜有无呈红色、有无透光。用手指按压肠造口黏膜，放开时观察有无回复红色现象，必要时以软式直肠镜观察肠造口内黏膜的颜色。如在短时间变为黑色时，则需及时施行肠造口重整术；若只是部分肠黏膜变紫色时，有可能是肠造口边缘缝线太紧，此时则将变紫区域缝线拆l～2针后，用生理盐水纱布清洗干净、擦干，拆线裂缝处撒少许水胶体粉剂，如康惠尔溃疡粉，再用防漏膏均匀涂抹，粘贴果胶保护皮的一件式造口袋，若肠造口周围皮肤凹陷、不平整时须贴卡拉亚式造口袋(卡拉亚即为树脂胶所制成，其遇热会膨胀)，需继续密切观察肠造口黏膜的变化。

表11-1 肠造口坏死处理方式

图示操作说明

将变紫部分缝线拆1～2针后，用生理盐水纱布清洗干净、擦干。请勿用棉签擦拭以防裂缝处变大。

拆线裂缝处撒少许水胶体粉剂，如康惠尔溃疡粉。

剪一小片弧形保护皮，再用防漏膏均匀涂抹。

待1分钟后，将此保护皮粘贴在造口拆线裂缝处。

选用一件式造口袋，以造口量具测量肠造口的口径大小及直径，开口要大于肠造口口径2mm。将防漏膏(paste)涂在保护皮开口最内环处。

等l min后，待防漏膏的酒精挥发后才可粘贴。请病人平躺10 min后再下床活动，增加保护皮黏着性。(因肠造口保护皮内含果胶质，靠体温的热度可增加其黏性。但不可用吹风机吹保护皮，虽说可增强其黏性、但保护皮会有余温，对皮肤较薄弱者长期使用易造成皮肤的伤害)。

注意事项：肠造口缺血坏死勿粘贴两件式造口袋，因两件式造口袋的扣环会压迫到肠造口周围皮肤的表面微血管而影响血液循环。

(二)肠造口回缩

肠造口回缩可分为早期(急性)及晚期(慢性)回缩。早期多因肠造口黏膜缝线缝合过早脱落、肠造口肠管过短而有张力、肠管游离不充分产生牵扯力、横结肠造口支架过早拔除、肠造口周围脓肿、腹腔内炎症、肥胖等引致。晚期多因手术时肠造口周围脂肪过多、肠造口位置设定不当、体重急剧增加、老年妇女多胎生育、体内继发的恶性肿瘤快速成长、术后伤口瘢痕化等引致。肠造口回缩于皮肤表层下面，其外观像一个间隙或腹部的皱纹，而肠造口黏膜仅部分可见，见图11-2。

A 肠造口缩陷 B 肠造口缩陷导致周围皮肤易受排泄物浸蚀

图11-2 肠造口回缩

肠造口高度最好能突出皮肤水平面约1～2.5cm，便于粘贴保护皮时能将肠造口周围皮肤保护周密，以防排泄物浸渍肠造口边缘。当肠造口过于平坦时，一旦贴上造口底盘后其开口处高度与保护皮齐平，常易造成排泄物由肠造口旁渗透人皮肤层内，无法完整地保护肠造口周围皮肤，而造成皮肤的损伤。若肠造口低于皮肤水平面1cm以下者，须使用垫高式用具并配合造口腹带或造口腰带，预防肠造口回缩。

处理方式：急性肠造口回缩通常发生于术后一星期左右，常易引起肠造口周围皮肤凹陷；若肠造口回缩至皮肤表层下面时，可能会引起皮肤与造口黏膜分离之危险，严重时将导致肠造口周围感染，甚至引起腹腔内感染。估计会引起腹腔内感染时，应及早考虑行手术重建肠造口，以免造成严重感染。处理见表11-2。

表11-2 急性肠造口回缩处理

图示操作说明

剪1／4保护皮加强保护周边组织，预防排泄物浸

润。

粘贴伤口无菌引流袋或透明造口袋，以利观察肠造口情况。

待肠造口周边组织完全密合时，可使用肠造口垫高式用具，利用压环加压于肠造口周围皮肤，使造口基部膨出，以利排泄物排出。配合造口腹带或腰带使用，以增加肠造口基部压力。

慢性肠造口回缩易造成排泄物滞积于肠造口凹陷处，使周围皮肤易受排泄物浸渍，故使用肠造口垫高式用具，利用压环加压于肠造口周围皮肤，使造口基部膨出，以利排泄物排出。若肠造口回缩加上肠造口位置设定不当，有些患者可能无法使用垫高式用具，须评估情况使用果胶保护皮配合卡拉亚用具粘贴，必要时再配合造口腹带使用，以增加肠造口基部压力。处理方式见表11-3。

表11-3 慢性肠造口回缩处理

图示操作说明

肠造口周围皮肤不平整并回缩。

使用防漏条填补，造口周围皮肤务必拉平整，防漏条与造口周边缝隙处用防漏膏填补。

使用造口保护皮配合卡拉亚用具粘贴，再配合造口腹带使用，以增加肠造口基部压力。

注意事项：肝硬化、腹腔积液患者不可使用垫高式用具，因为此类患者常因门静脉压力过高，造成腹部微血管静脉曲张，此时腹部微血管及皮肤非常脆弱，而凸面造口袋的压环对肠造口周围皮肤所造成的压力过大，容易造成皮肤损伤，甚至压迫到腹部微血管造成肠造口周围皮肤的溃烂。此时则需选用卡拉亚用具，或一件式平面造口袋。

(三)肠造口狭窄

肠造口狭窄主要原因为手术不当，如手术时皮肤层开口太小，或手术时腹壁内肌肉层开口太小，或肠造口血液循环不佳、肠造口黏膜皮肤分离愈合后形成瘢痕、肠造口位置设定不当、肠造口腹壁紧缩引起术后感染。其次因素为肠造口下端的结肠扭结、组织坏死引起的纤维化、肿瘤细胞增生压迫肠管、皮肤或肌膜瘢痕化。肠造口狭窄有深浅之分。浅度狭窄者外观皮肤开口缩小而看不见黏膜，见图11-3。深度狭窄者外观正常，但实际上指诊时可发现造口呈现紧拉或缩窄状。

A B

图11-3 肠造口浅度狭窄

处理方式：患者会主诉排便时吃力或腹胀不舒服，尤以排成形的粪便时更易产生腹部不适；若再加上饮食不当时更会造成粪便嵌塞。若患者无诉不适或不影响排便的情况下，通常多采用保守疗法，教导患者多摄取含有纤维素的食物如木瓜、香蕉、柑橘类、番薯叶等；每天两次用小指扩张肠造口开口处，每次10分钟以上，需长期进行；若情况有改善可用食指扩张肠造口。泌尿造口狭窄者，应X线检查肾脏是否有积水状况；需以导尿管引流保持尿液流畅排空，预防尿液逆流造成感染问题。当肠造口狭窄引起排便功能障碍时，则必须施行

肠造口重整术。若因其他原因如结肠扭结或结肠狭窄引起肠造口狭窄者也须行手术治疗。

注意事项：临床上发现有些医护人员教导患者使用圆形状的玻璃棒、不锈钢棒、硅制肛管来扩张肠造口开口，这是错误的方式。因为质料坚硬的玻璃棒、不锈钢棒会伤害肠造口黏膜，造成肠造口外观变形，有时会引起肠穿孔造成腹膜炎。硅制肛管其扩张肠造口开口效果较差，而且易伤及肠造口内的肠道黏膜，造成溃烂、出血、穿孔等危险。

（四）肠造口脱垂

肠造口脱垂原因有腹部肌肉薄弱、手术时腹壁造口处肌层开口过太、未将造日肠袢及系膜适当地固定、结肠太松弛、腹部长期用力（如咳嗽、便秘、用力排尿、排尿困难）造成腹压增高，引起肠管自肠造口处外翻、脱垂。轻度肠管外翻l～2 cm，严重时整个结肠肠管外翻脱出，可能造成结肠套叠性脱出问题，肠造口脱垂在横结肠造口尤其多见。

处理方式：平常用普通腹带或束裤加以支持固定，以预防肠造口脱垂。肠造口脱出时(图11-4A)、教导患者平躺放轻松，医护人员戴上手套，用冷的生埋盐水纱布盖在肠造口黏膜部位，顺势缓慢将肠管推回腹腔内（图11-4B）。单腔乙状结肠造口或单腔降结肠造口所排出的大便非液体状时，可先将圆头奶嘴头剪开，再塞住肠造口处（11-4C）。排便时将奶嘴拿出，粪便排出后再将奶嘴塞回。若是袢式肠造口远端造口脱垂者，将奶嘴固定在造口底盘的底环上，将奶嘴塞住远端开口处，以预防肠造口再脱出。

若无法将肠造口推回时（图11-4D），需重做肠造口整复手术。如果肠造口严重脱出而引起肠造口溃烂或坏死时，就必须做肠造口重整术。而肠造口脱出在尚未做肠造口重整术前，肠造口脱垂处须用凡士林纱布包盖保护，以预防肠黏膜过度干燥而坏死。

肠造口脱出者在选用造口用具时，最好选用一件式卡拉亚制侏护皮造口袋，因其质料较柔软不会割伤肠黏膜；勿使用两件式造口用具，因其底环易损伤脱垂的肠管。

A 造口肠管逐渐脱出 B 脱垂的肠管回纳后

C 圆头奶嘴固定 D 造口脱垂

图11-4 肠造口脱出处理

（五）肠造口黏膜与皮肤分离

肠造口黏膜与皮肤分离系因肠造口肠壁黏膜部分坏死、肠造口黏膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、长期使用类固醇药物或患糖尿病患者，造成肠造口黏膜缝线处的组织愈合不良，使皮肤与肠造口黏膜分离留下一个开放性的伤口。一般处理方式须先评估肠造口黏膜缝合处与皮肤分离深浅状况。表11-5为分离较浅者其护理方法，表11-6为肠造口黏膜缝合处分离已深至腹腔内的护理方法。

表11-5 肠造口黏膜缝合处分离较浅者其护理方法

图示操作说明

先用无菌生理盐水将肠造口黏膜缝合分离处彻底冲洗干净，用纱布擦干。勿使用棉签擦干生理盐水，以免在操作过程中棉签伤及已分裂的组织。

填上海藻类敷料。

粘贴一件式造口袋，避免排泄物污染，促使伤口愈合。造口袋两天更换一次。

伤口愈合

表11-6 肠造口黏膜缝合处分离已深至腹腔内的护理方法

图示操作说明

先用无菌生理盐水将肠造口黏膜缝合分离处彻底冲洗干净，用纱布擦干。勿使用棉签擦干生理盐水，以免在操作过程中棉签伤及已分裂的组织。

采用爱康肤抗菌愈合敷料(aquac口)填塞，勿撒皮肤保护粉或填塞海藻类敷料。

粘贴伤口无菌引流袋。

伤口愈合

二、肠造口并发症的预防

肠造口并发症的产生，不仅增加医护人员的工作负担，更造成患者身心上的痛苦，故而肠造口并发症的预防是相当重要的。

1．足够的营养肠造口患者宜采用均衡饮食，注意营养摄取，避免刺激性食物。如患者食欲欠佳、摄取量不足时，可采少量多餐方式摄取高热量、高蛋白食物，或静脉输液补充。

2．避免伤口感染渗液量多的伤口，用无菌生理盐水清洗后，尽量保持伤口干燥，用保护性敷料将肠造口及伤口完整保护好，避免排泄物沾污伤口。

3．加强皮肤的保护措施应注意保持肠造口周围皮肤的完整性，避免排泄物渗漏而浸渍肠造口周围皮肤、造成皮肤溃烂。

4．加强患者自我护理与选择适当的肠造口用具的指导指导患者和家属采用正确的肠造口护理方法，加强居家护理追踪；了解患者对肠造口用具使用后反应，力求用具简单、操作方便、经济，使用后安全、舒适。若患者肠造口形态有所改变时，需事先评估到其可能发生的问题，给予选择合适的肠造口用具。

三、小结

患者因病情变化、营养不良、护理方法错误或肠造口用具使用不当，会引起肠造口并发症，造成患者身心上的伤害及加重经济负担，因而认识肠造口并发症的预防与处理，配合精湛的技术与经验是极其重要的。

第二节肠造口周围并发症的预防及处理

一、肠造口周围皮肤并发症的预防及处理

肠造口术的目的是重建患者正常的排泄功能，或为治疗上所必要施行外科手术的结果，以期延长患者生命，若肠造口周围皮肤时常受损，甚至溃疡发生，不仅造成粘贴造口袋的困难，更会严重影响患者对肠造口的自我控制感。幸运的是，造口用具一直在日新月异的改良中,比起50年前担心渗漏问题的造口产品，目前的造口材质已经有了显著性的进步，但肠造口周围皮肤的并发症仍是目前患者最常见的问题之一。因此正确的选择造口用具及有效的预防及妥善地处理造口周围皮肤并发症，是肠造口护理十分重要的一个环节。

（一）肠造口周围皮肤受损的相关因素

人体健康皮肤由表皮层及真皮层组成，皮肤表层酸碱值（pH）在4.5~6.8时可避免细菌、病毒感染；皮脂能保持皮肤湿润，防止体内水分及电解质的损失，预防化学性、物理性及辐射线的刺激。但当皮肤暴露在潮湿物质中，如尿液、粪便、汗液或伤口分泌物时，皆会造成皮肤受损或皮肤炎问题，尤其肠造口周围皮肤更需特别当心，因长时间粘贴造口底盘及暴露在尿液、粪便、汗液浸润的环境中，皮肤的弹性与质地会因而下降，较容易造成皮肤受损，因此了解造成肠造口周围皮肤受损之相关因素是十分重要的。

1. 皮肤湿度汗液、尿液及液态粪便（化学性刺激）的刺激、皮肤通透性差、清洗皮肤后未待皮肤干爽即粘贴造口底盘或使用不透气材质的胶布等，皆易造成皮肤潮湿，而造口底盘渗漏浸润将会使皮肤变得薄、脆，因组织耐受力变差容易导致皮肤出现受损溃疡问题。

2. 皮肤酸碱度(pH) 尿液或粪便会改变皮肤酸碱度，当酸碱值接近7.1时会对局部皮肤造成伤害。大量尿素和氨促使皮肤酸碱值增加至8以上。而随着时间延长，皮肤酸碱值越偏碱性，造成皮肤受损问题也会增加。

3. 清洁清洁皮肤时若选用药液性清洁液或碱性肥皂，易刺激皮肤。若选用粗糙质料之纱布，或用力擦洗，会增加表皮摩擦力。使皮肤的保护力下降，甚至破损。而清洁皮肤的水温过高，则会造成皮肤过度干燥。

4. 排泄物刺激患者肠造口周围的皮肤若长时间处于潮湿环境中，合并渗漏问题，易使皮肤酸碱值上升，造成皮肤炎。而临床上发现造口袋的渗漏时常和造口位置不佳有关，排泄物的持续渗漏造成皮肤溃疡破损，患者疼痛不堪，其中排泄物刺激皮肤严重度以回肠造口的水样便最严重，其次为膀胱造口的尿液或糊状粪便，而形成粪便对皮肤的伤害性较小。

5.个人皮肤状况随着年龄增长，皮下脂肪减少、真皮层变薄、弹性纤维减少，会造成皮肤的弹性与饱满度下降，免疫力降低；当肠造口周围的皮肤损伤时，细菌易于皮肤损伤处生长繁殖，更增加感染的危险性。而患者本身的疾病，如红斑性狼疮等免疫力缺损、糖尿病患者

也易增加感染概率，影响整体的皮肤状况，不可忽视。

6.微生物生长皮肤长时间受尿液、粪便及汗水刺激，使用不当的隔离产品，选用不适当的造口底盘、不透气胶布等，皆容易增加菌落生长和感染的机会。而肥胖者的皮肤皱褶处易积存污垢。

7. 造口产品选用不当目前造口厂商所制作的造口用具种类繁多，包括一件式造口袋、两件式造口袋、垫高杯、防漏膏（paste）、皮肤保护粉（powder）、腰带、防漏条（strip paste）、不含酒精的皮肤填补胶（procare MF pate）、皮肤保护霜（barrier cream）等。若选用不适当的造口产品常会使造口底盘的保护皮(skin barrier)与皮肤密合度差，排泄物容易渗漏刺激皮肤，需频繁更换造口底盘，造成皮肤耐受力下降；因此建议肠造口底盘更换时机为回肠造口为3~5天，结肠造口为5～7天，但实际上仍要视患者排泄情况调整；常见有影响造口袋粘贴造口袋粘贴时间长短的因素有，底盘密合度、天气闷湿、皮肤易流汗、周围皮肤有瘢痕、腹部脂肪皱褶、饮食、活动度等。

（二）肠造口周围皮肤并发症的种类与护理原则

研究指出，肠造口并发症中周围皮肤并发症的发生率为最高。病人有时来医院求治，时常抱怨有皮肤破溃、疼痛、发痒及起皮疹等诸多情形，使造口用具无法有效地、稳固地粘贴于腹部皮肤上，导致排泄物泄漏问题，使患者感到羞耻、肮脏，缺乏自信心而退缩。严重影响其日后身心恢复的效果。因此，造口治疗师常需要协助患者及家属评估造口袋渗漏的因素，适时向患者提供肠造口评估及处理造口周围皮肤并发症的技巧，减缓皮族破损的发生。

1. 造口周围皮肤浸润破损-化学刺激(chemical irritation) 常见于造口位置设置不当或腹部皮肤不平整，造口用具与皮肤之间粘贴的密合度差，排泄物由造口底盘处漏出而刺激周围皮肤，引起皮肤痒、溃烂、红肿、疼痛 (图11-5A)，甚至排泄物会浸渍至肠造口旁的手术切口上，造成伤口污染。

预防的方法，最重要的是造口治疗师于术前提供正确的造口定位，以减少因造口位置选择不佳而发生术后自我护理的困扰。肠造口位置原则上应该在患者的视线之内，避开骨隆突、腹部凹凸不平的皱褶、瘢痕处，更重要的是需考虑患者日常生活活动时的姿势是否影响造口袋的粘贴稳固性；在腰部两侧较易出现皮肤皱褶缝隙，造口袋粘贴困难性较高，所以术前肠造口定位应避开此位置，使患者在居家中护理肠造口问题减少到最低，加强患者自我护理造口的信心，进而提升其生活质量，使其能早日恢复原本的生活方式。

但临床上急诊手术时，常无法做到术前定位，因此术后在教导患者或家属造口袋粘贴技巧时，需特别注意患者的坐、平躺、侧卧、弯腰等姿势，指导他们如何评估腹部不平整的地方，针对腹部凹陷不平之处，利用可裁剪的造口保护皮、防漏条或者防漏膏填补凹陷处，防止患者姿势改变时发生渗漏。

而造口周围皮肤浸润破损也和患者本身的造口状况有关，如造口回缩，易造成造口用具粘贴的困难度，此时若患者因经济状况选择价格较低廉的一件式或两件式底盘，而舍弃垫高环的使用，就较易发生造口袋频繁渗漏(图11-5B)，故依照造口类型选用适合的造口用具，是有效预防皮肤问题产生的第一道防线。

在粘贴造口袋时，应具测量肠造口的直径，底盘的剪裁要大于肠造口直径2mm，若底盘裁剪过小，易影响患者肠造口的血液循环；若底盘裁剪过大，排泄物会持续浸渍裸露的皮肤，造成患者周围皮肤浸润疼痛。故裁剪适当大小及形状的造口底盘，使用保护皮填补肠造口周边皮肤空隙，以达到全面性的有效的皮肤保护。

临床上，回肠造口较结肠造口更易发生皮肤问题，因回肠造口排泄物为水样便，内含有大量的消化酶，易腐蚀造口周围的皮肤，因此教导患者预防为主的造口护理观念是相当重要的。

2．接触性皮肤炎(contact cermatitis)

多由于造口用具选择不适当，或是在清洗皮肤过程中未将清洗剂擦拭干净，以致引起皮肤的问题，常见脱皮、发红(图11—5 F)。其护理原则为评估造口用具是否适当，了解患者及家属造口周围皮肤的清洁方式，是否有使用优碘、沙威隆、双氧水、酒精等消毒液擦拭。清洗肠造口周围皮肤，只需用弱酸性沐浴液及普通清水清洗即可，且务必将残余的泡沫或者残胶清洁干净，最后还需将周围皮肤擦拭干后才可粘贴造口袋。

临床上，也有患者因造口底盘粘贴过久，如粘贴天数达7天以上，加上天气闷热，皮肤流汗，患者对胶布出现过敏反应，无法有效透气，故轻则常发现底盘周围及胶布粘贴之处出现瘙痒、发红等症状，严重者皮肤会有浸渍、溃疡的状态；预防方法为指导患者需定期更换造口底盘，且对胶布易过敏的患者，建议使用全造口保护皮材质的底盘，周围皮肤尽量选择透气、胶质温和的胶布粘贴；若遇到天气闷热时，勿出门太久，可选择待在有空调的室内。严重溃疡的皮肤治疗方法采用保持干爽为原则，每次更换造口底盘时用生理盐水清洁皮肤及擦干后，可先用水胶体敷料后，再贴造口底盘；周边胶布粘贴处可再依医师处方涂抹类固醇的药膏治疗炎症反应，若大范围的伤口则不建议涂抹药膏以免影响底盘黏着度，可使用喷雾式皮质类固醇。

过敏性皮炎患者，通常大部分是因特异体质对某些造口底盘过敏，其临床表现为皮肤红、温热，通常范围与造口底盘的形状相同；若过敏反应剧一烈时，则会出现皮肤痒、水疱，甚至灼热感。现今市面上造口用具厂商不下六七家，每家厂商的底盘保护皮的成分虽大同小异，但是针对某些特异体质患者，我们最好在手术前能先做皮肤过敏测试：即将所有厂商的保护皮各剪一小块贴于患者腹部皮肤上，评估患者皮肤是否有红、肿、痒、烧灼感或其他过敏反应；(皮肤成斑试验时间可分为24、48、72小时)并给予选择两种以上最适当的保护皮，于术后开始做肠造口护理时有两种以上不同厂牌的造口底盘交替更换使用，可减少患者对造口保护皮产生敏感性。若对任何厂商的造口底盘都过敏，则建议两种处理方式，第一可先贴水胶体敷料保护皮肤后，再贴造口底盘。第二为两种不同厂商的造口底盘交替使用或者降结肠造口患者选择结肠灌洗法，不需粘贴造口袋。

其他过敏的情况还可表现为造口底盘裁剪的开口边缘有一圈红斑，此多因患者对防漏膏过敏，因为防漏膏内含有酒精成分，有些人会对酒精过敏。处理上不可再使用防漏膏，改用防漏条或皮肤保护粉喷撒于肠造口周围0.2cm缝隙处即可。而少部分的人则对造口腰带、束腹带过敏，出现皮肤发痒的症状，此时建议可在腰带、束腹带内铺上棉质的手帕或毛巾，隔绝与皮肤的接触及减少摩擦。

3．念珠菌感染(candidiasis) 肠造口周围皮肤感染念珠菌，与造口种类并没有直接的相关。通常发生在患者免疫力较差、口服抗生素或是造口底盘容易渗漏。当造口底盘与皮肤的密合粘贴性差时，排泄物便会渗进底盘的缝隙中，念珠菌利用温暖、湿润的环境繁殖导致皮肤伤害；念珠菌感染起初表现为皮肤瘙痒，若未及时清洁皮肤及用药膏治疗，即会出现白色疹子的脓疱及界线清楚的皮肤红斑，皮肤会奇痒无比 (图11-5G)。其鉴别诊断除了靠临床症状之外，还可透过皮肤刮除法，从高倍显微镜下观察染色的10%氢氧化钾菌丝及芽孢形状来确诊。

念珠菌感染预防方法是需重新评估患者的造口底盘选择是否适当，以免周围皮肤受到排泄物污染：粘贴造口底盘的皮肤区域若有毛发时，需指导患者用剪刀剪除毛发，不可用剃刀剃除；更换造口底盘时需用弱酸性沐浴液将皮肤清洗干净后、擦干；平时若出现造口底盘渗漏即应马上重新更换。当出现白色念珠菌感染时，建议于每次更换造口底盘时，使用医师处方耐丝菌素(nystatin powder)抗真菌药物于皮肤上，且持续使用2～3周，千万勿当症状改善即立即停药，以免影响治疗成效。

4.放射线损伤(radition) 患者接受放射线治疗后，放射线会引起肠造口及其周围皮肤损伤。通常放射线治疗时都会以铅板覆盖、保护肠造口，所以因放射线治疗引起肠造口损伤较少见。放射线损伤造成的皮肤炎，可发现患者造口周围皮肤真皮弹性纤维组织受损，皮肤表层变薄及破皮(图11—5H)；皮肤末梢微小血管受损，使皮肤呈现发红状态，时日过久便会出现皮肤黑色素沉淀、纤维化、肥厚欠弹性。

放射治疗期间皮肤护理非常重要。在急性期预防肠造口处再受伤害，应避免使用刺激性物品：如油脂类、有机溶剂。患者接受放射线治疗时，需用铅板覆盖在肠造口处；此外，可建议患者于治疗期间使用较柔软的卡拉亚材质的造口袋，以避免因用力撕除造口底盘造成二次皮肤破损。肠造口周围皮肤已溃烂时，则需先使用藻酸盐敷料(alginate dressing)或亲水性纤维敷料(hydrofiber dressing)覆盖吸收伤口渗出液，再用水胶体敷料(hydrocolloid dressing)粘贴后，再粘贴造口袋；需密切监测敷料吸收伤口分泌物后的情况，给予适时伤且换药，及早更换造口袋，以免造成再度的伤害。

5.毛囊炎(folliculitis) 毛囊炎顾名思义是毛囊发炎(图11-5D)，与患者本身有体毛有关。患者常会抱怨撕除造口袋时，会有毛发拉扯的疼痛感，故他们常用剃刀刮除体毛，患者太频繁的刮毛会伤害毛囊。

其临床症状若为造口周围皮肤毛囊处出现红疹则是初期刺激造成，此时，需教会患者当周围皮肤有毛发时，用剪刀将其剪平，不可用剃刀剃毛，以免伤到皮肤的毛囊。教导患者撕除造口袋时，一手按压皮肤，一手缓慢撕除造口底盘；若底盘粘贴过紧，不易撕除时，则用湿纱布先湿敷几分钟后再移除。避免使用过多及黏性过强的防漏膏，以免造成更多伤害。如果毛囊出现脓疱时，应怀疑是否有真菌或金黄色葡萄球菌属的感染，并针对其菌种，遵医嘱使用抗炎的粉剂药物。

6.尿结晶(urinary crystals) 正常泌尿造口排出的尿液酸碱值(pH值)呈弱酸性5.5～6.5。而尿液结晶的发生与饮食中摄取较多碱性食物有关，如水果及蔬菜类，再加上水分摄取不足所引起。其临床表现为造口周围皮肤一圈白色，有砂砾状的沉淀物(图11—5E)。

预防方法：建议泌尿造口患者平时可多吃酸性食物，如肉类、燕麦、面包、蛋及面类等，增加水分摄取2000～2500ml／d。研究指出多喝蔓越莓汁也可酸化尿液。平时，在更换造口尿袋时，皮肤宜用弱酸性沐浴液将少许的沉淀物清洗及擦拭干净，若不易将结晶清洁干净，可用1：3的食用醋加水的稀释液湿敷后擦拭。或用稀释的小苏打水擦拭。

7.增生(epidermal hyperplasia) 紧邻造口周围皮肤区域出现疣状的突起，通常在泌尿造口或回肠造口等潮湿的环境下会引起，加上造口底盘裁剪过大，造口周围皮肤长期浸泡在尿液水样便里，皮肤会有发红、溃疡、疼痛问题；长时间影响之下，便会变成湿疣状似的皮肤增生，围绕在造口边缘(图11-5 C) 。

护理：重新评估肠造口状况，患者的造口用具是否适当，了解患者粘贴造口用具操作步骤，并重新给患者进行示教。增生皮肤的处理，则需配戴凸面造口底盘将增生压迫，如增生皮肤有糜烂，可以使用皮肤保护粉以吸收渗出液。而对于上皮严重增生的患者，建议手术治疗。

8.皮肤癌细胞蔓延当造口周围皮肤出现癌细胞蔓延时，造口及周围皮肤组织的评估是相当重要的。常见皮下组织摸到硬块，按压患者肠造口周围皮肤会主诉有疼痛感，有些患者若是肿瘤细胞侵犯到肠道，便会造成肠道出血的可能。要确诊是否为癌细胞转移，则需对病灶的皮肤进行病理切片检查才可确诊。由此可知，肠造口患者于癌症末期由于癌细胞蔓延，往往易造成肠造口周围组织的变化，护理人员在评估其护理的方式需相当地谨慎小心，以防患者受到伤害。

若周围皮肤癌细胞仍潜藏于皮下组织(图11-5I)，因外观上无伤口，如粘贴一件式造口袋时，须选用较柔软、胶质温和、撕除时黏性不可太强的造口用具，如卡拉亚材质，以防肠造口周围皮肤癌细胞组织受到损伤。造口底盘口径裁剪时须比肠造口周围皮肤癌细胞组织大，不可压贴到癌细胞的组织，以防造成出血。但若患者无法适用卡拉亚造口袋，为避免两件式造口袋在密合袋子时按压皮肤造成疼痛，可先密合底盘与袋子，再黏贴予皮肤上；若肿瘤已浸润上皮细胞及周围淋巴、血管造成的皮肤溃疡或形成瘘管时，在护理上是极富挑战的。

在更换造口用具时发生出血，可用一块小纱布包着小冰块直接放在癌细胞组织的出血点，其对小的出血点有止血作用，或用海藻片敷盖流血处；若流血严重时除医疗上的止血外，则建议粘贴伤口无菌引流袋，随时注意伤口出血状况；而结肠灌洗患者于灌洗时造成肠造口周围皮肤癌细胞处流血，或有血便回流时，则不可再进行结肠造口灌洗。

9．肝门静脉高压征象肝门静脉高压征象是门静脉压力过高，造成腹部微血管静脉曲张，临床上造口周围皮肤呈现薄、透，清晰可见辐射状的蜘蛛丝(图11-5J)，因患者并不会有任何疼痛感，所以当发现时，常是因小血管爆裂造成出血而紧急就医。此时首先要确诊出血的位置。小量出血，可运用冰敷，按压止血点；如大量流血，需用医用止血棉；进一步分析其出血量、时间、近期出血的频率。

护理原则：肠造口患者若合并有肝硬化或腹腔积液者，不可使用垫高式造口用具，因为此时腹部微血管及皮肤非常脆弱，而垫高环对肠造口周围皮肤所造成的压力过大,易造成肤损伤，造成出血的可能；需选用较柔软的卡拉亚材质造口袋或一件式造口袋，造口袋内层擦凡士林软膏，勿让肠造口黏膜直接接触造口袋以减少造口黏膜与塑料质接触的产生摩擦。

A造口周围皮肤浸润破皮-化学成绩 B造口回缩频繁渗漏致粪便浸润破皮 C 造口周围增生

D 毛囊炎 E 造口周围尿结晶 F 接触性皮炎

G造口周围念珠菌感染 H造口周围放射线损伤

I造口周围皮肤癌细胞蔓延 J造口周围肝门静脉高压征象

图11-5造口周围皮肤并发症

10．银屑病，又称牛皮癣(psoriasis) 少数患者因皮肤状况差，易对造口底盘的成分产生反应或撕除底盘时产生皮肤刺激，角质细胞过度增生、角化，角质细胞拿开始剥落，造成一些类似像鳞屑状的银白色片状表皮受损，皮肤呈红斑状。治疗方法需依皮肤科医师处方用药，而此病症因临床上非常少见，建议多咨询皮肤科医师，并选择使用非黏性的卡拉亚材质的造口袋来降低皮肤的损害。

(三)肠造口周围皮肤护理

正确的肠造口周围皮肤护理是有效预防肠造口周围皮肤并发症的保证。除了正确选用造口用具外，正确地撕除造口底盘、清洁肠造口周围皮肤及掌握准确的肠造口周边皮肤评估技巧，才能有效地预防及减少肠造口周围皮肤并发症的发生。

1．撕除造口底盘步骤及注意事项撕除造口底盘时，不可强硬撕下，必须一手固定造口底盘边缘皮肤，一手慢慢将造口底盘撕除；若不易撕除时可用湿的纱布湿润造口底盘边缘后再撕除；若造口底盘周围有粘贴纸胶布不易撕除时，可先用婴儿油或矿物油沾湿纸胶布，待1分钟后，婴儿油或矿物油的油质渗透过纸胶与其胶质溶合，撕除时则不易损伤皮肤。千万不可使用石油苯清去除胶质，以免皮肤受到伤害。

2.肠造口周围皮肤正确的清洁方法患者手术后1～2周：由于肠造口旁有伤口，而肠造口边缘缝线尚未吸收，所以清洗时应用生理盐水纱布将肠造口黏膜上的排泄物先擦洗干净，后用一块湿纱覆盖肠造口开口处，再用多块生理盐水纱布将肠造口边缘缝线清洗干净，最后清洁周围皮肤，并用干纱布擦干，才粘贴造口用具。注意在清洗肠造口过程中，动作须轻柔。

在居家造口护理时，需准备数块无纺布用清水将其沾湿，清洗肠造口周围皮肤，只需用弱酸性沐浴液(pH5.5)及普通清水，以环状方式由外往内将肠造口周围皮肤清洗干净，需轻轻擦拭，不可太用力擦洗。务必将残余的泡沫或者残胶清洁干净，最后需将周围皮肤擦拭干后，若有毛发需定期用剪刀修剪才可粘贴造口袋。平时保养方面，研究指出擦拭皮肤保护霜可稳定皮肤的PH值，保持皮肤平滑，预防皮肤浸润红肿。或使用无痛性保护膜隔绝皮肤与造口用具的接触，也可舒缓长期使用造口用具所引起的皮肤干燥或过敏。

3.肠造口皮肤的评估技巧利用自然光或手电筒照亮观察肠造口周围皮肤，检查是否有红疹、破皮、溃烂或感染等，并详细记录位置、范围。除此之外，需与患者或家属详细讨论皮肤为何发生这样的情况，以协助患者明白其造口周围皮肤并发症的原因；观察造口排泄物的颜色、性质、次数、量和气味而判断，皮肤受损是否因排泄物所致；观察底盘保护皮渗漏溶解的部位。正常情况下，撕除的造口底盘应该是平整、干燥的，若有排泄物残留于造口底盘上时，表示造口底盘与造口旁皮肤未密合粘贴，此时须详细检查造口周围皮肤是否有皱褶不平整，若有须以防漏膏或将肠造口保护皮剪成小片填平。

若肠造口位置设定在手术切口上、合并周边皮肤不平整时(图11-6A)，缝线处需以薄装水胶体敷料粘贴以加强保护(图11-6B)。造口边缘涂抹防漏膏(图11-6C)，肠造口周边皮肤不平整处剪一小片保护皮覆盖(图11-6D)，再粘贴一件式造口用具(图11-6E)。

(四)．小结

肠造口周围皮肤的并发症是一件让患者和家属相当困扰的事，不仅造成皮肤受损，更增加日后肠造口护理的困难和经济的负担，患者心理也会因此受到影响，对人际关系感到退缩；若处理不好，甚至会影响患者的身心恢复。临床上，造口周围皮肤并发症的预防及处理，对造口治疗师而言，无疑是一种挑战。故造口治疗师不但需了解肠造口周围皮肤受损的相关因素及并发症种类，还要明确预防胜于治疗的重要性，教导肠造口患者及家属正确清洁、评估、保护肠造口周围皮肤是预防肠造口并发症的根本。而日后也须常留意患者及家属的护理技巧，适时向他们提供评估及处理造口周围皮肤并发症的技巧，减少皮肤做损的发生，提升患者的生活质量。

A造口在伤口正中 B 伤口粘贴水胶体敷料

C 造口边缘涂抹防漏膏 D 凹陷位置垫补片

E 粘贴一件式造口袋

图11-6 肠造口在伤口正中的粘贴技巧

二、肠造口周围并发症的预防和处理

(一)造口旁疝

造口旁疝是最常见的肠造口周围并发症。造成造口旁疝的常见因素为肠造口周围的腹壁组织薄弱(高龄者、腹部多次手术者)、持续性腹内压增加(如打喷嚏、咳嗽、用力解便排尿等)、造口没有设置在腹直肌之上、肌膜切口过大导致腹壁肌开口扩大或裂开。

轻度者引起肠造口基部或周围隆起(图11-7 A)。严重者小肠会经由肠壁疝出，或引起嵌顿性腹壁疝气或肠阻塞(图11-7 B)。

处理方式：教育患者不可提举重物，咳嗽时需用双手约束肠造口部位，以减少腹部压力。单腔乙状结肠造口或单腔降结肠造口如进行结肠造口灌洗者，需停止灌洗。使用普通腹带或束裤(图11-7C)加以支持固定，以预防造口疝气形成。造口用具宜选用一件式造口袋，避免选用两件式尤其凸面造口袋，减少在填贴或操作造口扣环与收集袋密合时，增加患者腹部用力问题。当无法改善时，需行外科手术矫正。腹部松弛厉害者，较易发生此问题，所以须特别注意。

A 轻度造口旁疝 B 严重造口旁疝 C 使用腹带或束缚裤支持固定

图11-7造口旁疝及其处理

(二)肠造口与腹部伤口形成瘘管 -

多因手术引起。患者营养不良、腹部伤口感染、糖尿病等因素也会造成腹部伤口与肠造口之间形成瘘管。有时结肠造口灌洗不当时也会造成瘘管形成。处理方式：见表11-4。

表11-4 肠造口与腹部伤口形成瘘管处理

图示操作说明

先用无菌生理盐水将肠造口及伤口瘘管处彻底冲洗干净、以纱布擦干水分。勿用棉签擦拭，预防瘘管伤口变大。

以新霉素软膏擦拭伤口瘘管处或用海藻类敷料覆盖伤口瘘管处。

均匀喷洒皮肤保护粉于新霉素软膏上若用海藻类敷料覆盖就不需喷洒皮肤保护粉。

使用纸胶粘贴伤口处，再以防漏膏均匀涂抹在纸胶上，造口周边缝隙处用防漏膏填补预防排泄物渗入伤口内或使用水胶体敷料粘贴伤口处，再以防漏膏均匀涂抹在水胶体敷料上。

粘贴一件式造口袋。3天更换一次造口袋。露在造口袋外之伤口，每天换药两次或贴上伤口无菌引流袋，避免排泄物污染、促使伤口愈合。

伤口愈合

需给予充分的营养，以促进伤口愈合。

第十二章肠造口患者康复护理

第一节肠造口患者日常生活护理

造口手术影响一个人的外表，使人处于一个“失禁”的状态。对患者的生活方式、自我形象、情绪控制、人际关系、性能力及婚姻有一定和长远的负面影响，而这些影响也是十分常见的。因此，帮助所有接受了造口术的患者回归社会是医护人员值得关注的问题。

患者肠造口手术后处于康复期，所面临的困扰是今后的生活问题，如能否自我护理、是否继续工作、能否参加社交活动，能否担任以前的角色等。康复过程是一个持续的适应过程。造口者只要对自己有信心，正确地掌握造口器材的使用和护理方法，注意生活细节，那么造口带来的不便就可以减至最低，也可以像正常人一样愉快地生活、娱乐、旅游和工作，同样享受人生快乐。．

一、饮食护理

肠造口者不能像正常人一样能完全控制排便的过程，所以饮食问题也是他们最关心的问题之一。有的患者认为限制饮食的摄人可以减少排泄量，以减少造口所带来的不便。这往往会导致更多的问题产生，如癌症患者手术后过分地限制食物的摄人会令身体的恢复减慢，使机体处于不良的状态，影响伤口愈合。其实肠造口手术后仅仅是排便的部位和习惯改变而已，肠造口者原消化吸收功能没有丧失。因此，肠造口者不必为饮食而烦恼。如造口者没有糖尿病、肾病、胃病、心血管疾病等需要特别注意限制饮食外，只需要在平时生活中稍加注意，掌握饮食规律，就能和正常人一样享受美味食品。

(一)肠造口术后饮食的注意事项肠道手术经常要涉及切除个部或部分的大肠、小肠而影响了食物的消化吸收过程，因此，在手术后需要调整食谱，改变一些饮食习惯，直到身体可以适应这些变化。肠造门手术后，当造口有排气、排便，医生检查确认肠道功能恢复时，饮食就可以开始恢复。饮食应由流质-半流-普食逐步进行。进入康复期，造口者饮食原则根据患者需要而进食，无需忌口。但应定量进食，防止暴饮暴食，有利于造口者的身心康复。同时适当注意下列问题。

1．少进食易产气的食物因为肠造口没有括约肌来调节粪便的排出，因此患者需要佩戴造口袋来收集由肠道所排出的废物。肠道产气过多，在造口袋内积聚会使造口袋鼓起而对患者的外表形象有影响。如与家人或朋友在一起时，造口排气(放屁)的响声将令患者尴尬并产生自卑感。同时腹部胀气会给患者带来不适。某些食物、水果、饮料会增加肠道内产气，如豆类、卷心菜、芥菜、黄瓜、青椒、韭菜、豌豆、萝卜、洋葱、番薯、巧克力、苹果、西瓜、哈密瓜、碳酸饮料、啤酒等。某些行为如嚼香口胶、吸烟、进食时说话也能使肠道内气体增加。因此，在进食时宜细嚼慢咽及进食时少说话来减少吞咽空气。

2．少进食易产生异味的食物不良气味的散发可能成为造口者最头痛的问题。不良气味的产生通常来自于脂肪痢或是肠道的细菌将某些特殊的食物发酵，产生酸性且令人不适的气味。如果患者佩戴的造口袋不具防臭功能，应少进食易产生异味的食物。产生气味大的食品有玉米、洋葱、鱼类、蛋类、大蒜、蒜头、芦笋、卷心菜、花椰菜、香辛类的调味品等。多喝去脂奶或酸奶，食用含叶绿素高的绿叶蔬菜有助于控制粪臭，如臭气相当明显，还可以内服次碳酸铋、活性炭片、叶绿素片等。但应注意，服用这些药物后可能会引起大便颜色的改变。

3．避免进食容易引起腹泻的食物由于肠道功能的不完整，因此造口者比正常人更容易产生胃肠道的不适，尤其腹泻。肠造口者腹泻是指大便稀薄或水样。粪水对造口周围皮肤产生刺激。同时大量腹泻会引起电解质紊乱和脱水，因此应引起重视。造口者在饮食上应特别注意食物的质量，食物要新鲜、干净、卫生，少吃太油腻的食物。同时在尝试某种新食物时，最好不要一次进食过多，无不良反应时，下次才多吃。过量饮用酒精类饮品可导致稀便。对于长期饮用威士忌、甜酒的患者，建议将其加入到牛奶中饮用，可能比饮用红酒、啤酒更易于接受。容易引起腹泻的食物有咖喱、卷心菜、菠菜、绿豆、含高浓度香料的食物(花椒、八角、蒜头等)、赤豆、南瓜子、丝瓜、酒精、啤酒等。出现腹泻症状，宜进食低纤维、少油炸的食物，也可进食一些炖苹果、苹果酱、香蕉、奶油花生酱、燕麦卷等可溶性纤维食物。同时喝含钠、钾高的溶液来补充丧失的水分以及电解质(如果汁、去油的肉汤等)。一般的抗生素可能会导致稀便或腹泻。而有些抗胃酸药物也会引致腹泻或便秘，故不可随意服用。腹泻无缓解或严重腹泻者应及时到医院就诊。

4．进食粗纤维食物应适量粗纤维食物能促进肠蠕动，增加粪便量。对便秘的造口者，多吃粗纤维食物能帮助粪便的形成，减轻排出困难。但是一般造口者大量粗纤维的饮食形成大量粪便，需经常排放粪便或更换造口袋，给造口者外出活动带来不便。造口狭窄者，出口狭小，粪便排出困难，粗纤维饮食后，容易引起造口梗阻，出现腹痛、腹胀，甚至呕吐等症状。注意进食粗纤维的食物时要有充足的水分。含粗纤维较多的食物有玉米、芹菜、南瓜、红薯、卷心菜、莴笋、绿豆芽、叶类蔬菜、贝壳类海鲜等。

5．避免进食容易引起便秘的食物对于造口者保持大便的通畅是很重要的。大便过硬，排出时容易引起造口出血，长期便秘也容易引起肠造口的脱垂。大便的稠度与所进食的食物种类有关，也与饮食的时间、次数、服用的药物和患者的情绪等有关。容易引起使秘的食物有番石榴、巧克力、隔夜茶等；氢氧化铝、碳酸钙以及吗啡类药物等也容易引起便秘。便秘出现时，最佳方法是多喝水、多进食蔬菜和水果，适当进食有通便作用的食物如香蕉、红薯等，同时进行适当的运动，有便意感应立即上厕所，用手在脐部周围顺时针方向按摩等方法，以助肠蠕动利于排便，必要时，在医生指导下服用缓泻药。

(二)回肠造口者的饮食注意事项

因回肠造口的管径小，故高纤维的食物会有可能阻塞造口。为了避免引起回肠造口的堵塞，回肠造口者在饮食上应注意少食难消化的食物，如种子类食物(如干果、坚果等)、椰子、菠萝、木瓜、芒果、芹菜、蘑菇、冬笋、玉米、水果皮等。同时食物要仔细咀嚼。多吃含丰富维生素C的水果(如橙、柚、柠檬、山楂等)和新鲜蔬菜，以防维生素C的缺乏。处理暂时性的回肠食物梗阻的小窍门：①洗一个热水澡，或用热水袋放松腹肌；②右侧卧位，沿造口上方到造口方向按摩，促进梗阻物排出；③按摩并呈膝胸卧位可能会提高成功率；④如果回肠造口排出物是干的，应避免进食固体食物并增加液体摄人量；⑤如果近期无排泄物流出，应及时停止经口进食。这种情况如果超过6小时，建议应及时就医。

回肠造口者因为结肠切除后影响了水分和无机盐的重吸收，而容易导致水和电解质平衡失调，应注意补充水和无机盐，尤其在炎热的天气及大量出汗时。如水分损失较多，尿量往往会减少，容易发生肾结石，因此在水分的摄取上必须足够，每天的饮水量至少有1500～2000ml。可通过饮用运动饮料或饮食增加盐的摄入来维持钠的平衡。如果回肠造口高排出情况持续超过24h，建议看内科医生和营养师，服用抗腹泻的药物以及合理的膳食。如出现口干、小便量少且颜色深，昏睡和乏力，恶心、呕吐，这些是水电解质平衡紊乱的预警信号，应及时就诊。某些坚硬或有胶囊包裹的药物，如避孕药，可能会不被吸收而由回肠造口排出。

(三)泌尿造口者的饮食注意事项

泌尿造口者并不需要忌口，只要均衡的饮食便可。为了防止感染和肾结石的发生，应多喝水、流质饮食、饮果汁，多吃新鲜蔬菜及水果。每天的饮水量应有2000ml以上。最好能多喝酸梅汁以减少回肠导管黏液的分泌。

(四)化疗期间注意加强营养，提高机体免疫力

许多大肠癌患者造口术后需要进行化学治疗。化疗中患者的味觉、嗅觉发生改变，厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等不适，导致营养摄入不足，造成水和电解质失衡。保证良好的营养供给对大肠癌造口者的康复是一个重要问题，良好的营养可加快患者的康复，减轻化疗中的不良反应，调动机体免疫系统，抵御感染，确保完成治疗计划。宜少量多餐，在烹调上尽量满足病人的胃口，保证营养的摄入。不能进食者应通过静脉补充营养。

(五)参加社交活动，饮食上应注意

社交活动不是造口人的禁区，如想减少夜晚外出时粪便的排出，只要白天适当减少进食含纤维多的食物和减少进食量，就有可能避免频频需要更换造口袋或排放粪便带来的苦恼。有气饮品可能会刺激造口排出大量气体及水分，如啤酒、可乐等，故应少饮为佳。

二、日常生活指导

（一）衣着

肠造口者很担心出院后该穿什么样的衣服，是否需要特别制作？其实，肠造口者不需要重新制作他们的衣着，穿回手术前的服装即可。但最好避免穿紧身衣裤(裙)，以免摩擦或压迫造口，影响肠造口的血液循环。

(二)沐浴

是否可以洗澡(沐浴)是肠造口者非常关注的问题之一。有了肠造口，并不会从此剥夺了造口者沐浴的乐趣。当手术的切口已愈合，无论是粘贴着造口袋还是撕除造口袋均能与正常人一样可以轻轻松松地沐浴，水分是不会由造口进人身体内的，也不会影响造口袋的使用时间和身体的康复。沐浴前，最好在造口底盘的边缘贴上防水胶带，以免沐浴时水渗入底盘，影响造口底盘的稳固性。使用一件式闭口袋，沐浴前最好先将造口袋除下；使用一件式开口袋最好先将造口袋排空，沐浴后可用柔软的抹布将造口袋外层的水珠抹干即可；使用两件式造口袋，沐浴后可用柔软的抹布将造口袋外层的水珠抹干或更换另一干净造口袋，也可以佩载浴盖进行沐浴，沐浴后再套上造口袋。

(三)旅行

旅游是有益身心的事，随着人民生活水平的提高及造口护理用品的多样化，肠造口人士走出家门游览祖国的美好河山，甚至出国观光的美好愿望都是可以实现的。肠造口者在体力恢复后，同样可以外出旅游，领略大自然风光，陶冶情操，调节身心。无论坐船、飞机、火车，对肠造口者均不会有影响。但在旅游中要注意：

1. 路程的选择要遵循由近到远、由易到难的原则逐步进行。这样可以使自己逐渐适应在外生活与在家生活的不同，更有利于克服造口带来的一些意想不到的问题。

2.物品准备首先准备充足的造口袋，要比平时用量稍大，以应付意外发生(如水土不服，会有腹泻的情况发生)；部分造口袋应放在随身的行李中，以便随时更换，并将其余分别装在不同的行李箱内是明智之举，千万不要全部托运，以免发生行李箱丢失时手忙脚乱；最好佩戴造口腰带，因为在旅游中会有比平时多的身体运动，佩戴腰带会更安全；在飞机上由于压力的变化，胃肠气会多一些，宜使用开口袋或配有碳片过滤的用品，除臭过滤片可解决肠胀气过多所带来排气的臭味；造口袋不能减轻旅行者系安全带时对造口部位的压迫，备一小垫子将能保护造口；平时习惯进行结肠灌洗的造口者，如果所住的地方条件允许(必须有洗浴设施)，旅行时只要带一套灌洗器及几个袋子或造口栓就可以了；还要带些止泻药和抗生素；湿纸巾也是必备之物。无论到哪里旅游，最好能事先了解当地造口治疗师及造口用品经销商的情况，以便出现紧急情况时能够得到及时的帮助。

3.饮食选择注意饮食卫生，尽量不改变饮食习惯。尝试新品种的食物时，应尽可能少食，以免引起腹泻。不易消化、产气较多或有刺激性的食物尽量避免食用；如粽子、汤圆、壳类的瓜子、花生、含碳酸饮料(啤酒、可乐)、辣椒、咖啡、洋葱等等。最好养成随身自带一瓶矿泉水的习惯，这样既可以保证饮水，也可在有意外时用于冲洗。

(四)性生活

接受造口术的患者都有发生器质性或心理性性功能障碍的可能。但造口术不一定会引来性方面的问题。术后早期是患者的康复及适应阶段，包括患者的自我适应及家庭适应。这个时期的性康复重点应放任患者及配偶对造口的心理适应、熟悉护理方法和加强体力的恢复上，正确认识性生活与原发病及肠造口的关系。随着造口者生理及心理条件的不断完善，在有关医师正确指导下，可逐渐过渡到正常的性生活。

1．生理方面医护人员应高度重视肠造口术给患者带来的性生理变化，主动了解他(她)们的性问题，提供康复护理措施，协助他们重新获得性满足。

有些男性造口者会因手术时机械性的伤害而造成盆腔血管神经的损伤，引起部分或全部的性功能丧失。也有专家认为，性功能状态并不完全取决于根治范围及有否神经损伤，性功能减退的程度及持续时间与手术并发症、年龄、术前身体状况等诸多因素有关。无论直肠癌行腹会阴联合切除术还是膀胱肿瘤行膀胱全切术，部分男性病人可能会出现反射性勃起功能丧失，腺体分泌减少，无法射精，射精疼痛，早泄等部分或全部性反应障碍。有些情况经过一段时间后会逐渐恢复，如果情况严重者需要到泌尿科做进一步检查、治疗(包括药物性阴茎勃起、外部装置和假体等等)。

女性方面，由于手术损伤了盆腔血管及正常的血液循环，影响了性生活中盆腔充血及性快感的出现；术后子宫后倾或翻转造成性交时子宫或阴道壁受力后引发的紧张性疼痛；也可因手术野周围的阴道后壁瘢痕收缩、阴道干燥而导致性交困难、疼痛等，这些都可能降低患者对性生活的兴趣。医护人员应该提供相应的咨询和健康教育，如使用润滑剂(油性润滑剂不被推荐使用，如石蜡油等)、改变性交姿势、阴道整形术松解瘢痕组织等方法解决性交困难及增加舒适度。

2．心理方面心理性性功能障碍在造口者中较为普遍。无论造口的原发病如何，施行造口术后患者将面临由此引起的一系列心理变化。在整体上，这类患者常因自己排便方式与众不同、难以保持自身清洁、体形外观变化、吸引力下降等因素感到自卑。尤其在术后的前半年，患者对自己外观形象的突然改变尚不适应，对造口的护理也不熟练，心理负担很大。性生活中肠造口带来的异味、肠内容物外漏和异常声响都会令患者及其配偶感到沮丧，严重干扰性生活的质量。那些因恶性肿瘤接受肠造口术的患者，还需面临肿瘤复发对自己的生命带来威胁这样非常现实的问题，因此极易产生抑郁、悲观、暴躁等情感变化。这些患者的心理状态十分敏感、脆弱。如果缺乏社会、亲友、配偶的理解、关怀和鼓励，尤其是缺乏医师对术后康复过程中的有关性生活的指导，该类患者极易丧失自信，这是心理性性功能障碍发生的主要根源。心理性因素造成的性功能障碍，往往需要医师、亲友、配偶及患者本人的互相配合、理解来完成治疗，效果通常令人满意。

对造口者这样一组特殊人群来说，虽然他们很少主动提到手术后的性问题，但并不说明不存在这方面的问题，只是这方面的问题难以启齿，不便与人交流。事实上，无论其造口的原发病如何，在造口者术后康复过程中，将不可避免地面临一系列个人生活及社会生活的改变，其中性生理和性心理的变化是一个相当突出的问题，处理不好，往往会造成生理、心理及社会交往上的压力，甚至导致婚姻及家庭的危机，严重影响患者的生活质量。

恰当适度的性生活对患者术后的康复、自信的确立、生活质量的提高无疑是有益的。造口者性生活前还应在以下几方而进行一些必要的准备。

(1)环境：最好布置富有浪漫的气氛；女性可使用少许的香水；偶尔安排外宿，常会有强烈的感受和意想不到的效果。

(2)情绪：不要把所有的注意力都放在肠造口上，互相爱抚、欣赏，尽情享受性生活的乐趣，必要时学会用幻想加入性爱的领域。有专家调查后指出，在术后早期(8个月内)，造口者往往更乐于接受亲吻、拥抱、抚摸等亲昵动作，以获得自己是否仍然被社会、亲友所接受和理解，从而增强自信心，而对于性交本身并不热衷，女性造口者尤为明显。与配偶分享彼此的看法、意见，说出自己担心的事情，多体贴对方，检查是否有不适之处。造口者克服心理障碍时，有时还需要心理专家的辅导，逐渐重新接受自己，在恢复及适应期间，给自己及伴侣双方一些时间来适应。

(3)身体：注意饱餐后最好休息2～3小时后才可进行性生活。对结肠造口灌洗者，事先可粘贴闭口式造口袋、造口栓或使用迷你型造口袋，可预防粪便泄漏、又不会有异味产生。非结肠造口灌洗者，事先需更换造口袋或将造口袋内的排泄物清理干净，预防排泄物的泄漏。可用腹带约束覆盖造口处，这既可预防造口袋脱落，又可使患者感到有安全感。也可选择有颜色图案的袋子套在造口袋上，可改善视觉感受。

(4)姿势：鼓励造口者在性交过程中应用各种不同的姿势，以选择最舒适、最合适的方式，原则是不直接压迫肠造口。性交时的姿势可让造口者位于上方或侧卧。女性患者腹部会阴切除术后会造成会阴的瘢痕及骨盆阴道解剖上的变形，而导致阴道角度改变引起插入时困难；若阴道肌肉受损且腺体分泌消失时，性交时会造成疼痛。一般可使用润滑剂，女性采取在上位的姿势，以减轻阴茎对阴道后壁的撞击痛。若女性患者已行膀胱全部切除，则女性最好采取下位姿势，以预防阴茎对阴道前壁撞击造成不适，且性伴侣会觉得宽松，使得夫妻间都易获得快感及满足。

(五)怀孕与生育

年轻妇女自然会关心造口术后她能否怀孕生孩子，对于一些人来讲它的意义包含着社会、宗教等方面的因素。无论如何，对于一个年轻女性造口患者而言，保持一个积极乐观的身心健康对于受孕是必不可少的。无并发症怀孕及自然顺产也是可能的。关于生孩子问题可建议她们咨询外科医生和产科医生。造口孕妇的护理需要产科医生、外科医生及造口治疗师非常细心、互相协作配合，对用药进行监督指导。造口者怀孕会受到多方面的影响：

1．对一部分造口者而言，由于造口位置或盆腔积液的缘故，怀孕可能是比较困难的。

2．多种常规处方药可能会影响胎儿，建议在打算怀孕之前与有关人员探讨所服药物是否对胎儿有影响。

3．对于回肠造口者来说，怀孕期间恶心、呕吐会威胁病人内环境的稳定。

4．腹部绞痛可能是由于肠粘连引起的而非流产先兆。

5．不明原因的便秘可能会导致结肠造口者慢性腹痛甚至引起胎儿窘迫乃至死亡。

6．会阴部手术引起的瘢痕组织可能使自然产变得较为复杂。

7．有报道称产后可能出现相关的造口脱垂。

8. 怀孕期间服用的一些药物可能会改变大小便的颜色，比如铁剂会使大便变黑。医护人员应将药物可能引起排泄物颜包变化的情况告知患者。

9．对于难以受孕者，体外受精被认为是可以选择的。

10．在年轻造口者中，可能出现意外怀孕。因此，在未做好充分准备之前应做好充分的避孕。同时，具有家族性遗传病史的造口者，如家族性息肉病患者应进行必要的咨询后再决定是否怀孕。

肠造口术后产生男性不育的病因主要为逆行射精或不射精，当然性功能障碍也可以产生不育。药物治疗、辅助生殖技术(子宫内受精、试管内受精或细胞内精子注射等)已广泛应用于男性不育的治疗。手术后，造口者若在性生活方面出现任何问题，应与医护人员商讨。医护人员也应采取开放态度，帮助患者解决疑难问题。

(六)社交活动

人类离不开友情，离不开人群，肠造口者也不例外。肠造口者不是病人，更不是传染病者。当他们身体体力恢复、掌握造口的护理方法后，就可以正常地进行社交活动。同时应鼓励造口者多参加造口联谊会，在这个组织中可以找到新朋友，互相了解、互相鼓励，交流造口护理的经验和体会，以便减轻造口者的孤独感，激发重新走向新生活的勇气，对促进其心理康复有着积极的作用。

(七)锻炼和运动

生命在于运动，只有运动才能保持健康的身体。造口者也不例外，造口是不会阻碍体育锻炼和适当体力劳动的。可以根据术前的爱好与身体的耐受力，选择一些力所能及的运动，如打太极拳、散步、做体操、游泳、一跑步、练气功等，其中最简单韵锻炼充法是散步，它可以改善血液循环，促进新陈代谢，提高机体的免疫功能。但应尽量避免贴身的运动，如摔跤，以免造口意外受损；进行某些球类运动或会有轻微碰撞的运动，如壁球、篮球等，可能需要佩戴肠造口护罩来保护造口，以免肠造口意外受损；避免举重运动，以减少造口旁疝的

发生。

(八)工作

肠造口不是一种疾病，因此不会影响患者的工作。手术后一般需要一段时间来康复，特别是肿瘤患者。当身体体力完全恢复，便可以恢复以前的工作，但应避免重体力劳动，尤其是术后第一年，应避免举重或提重物，如从事搬运工作应做以调换。必要时可佩戴造口腹带加以预防造口旁疝的发生。

三、定期复诊

医护人员应指导造口者定期复诊，以便及时了解其生理及心理的康复情况、对家庭及社会的适应情况、对造口的适应情况、放疗及化疗对患者的影响，及早诊断出造口及皮肤并发症给予适当的治疗和心理辅导。

造口者住院期间遇到的一些问题，如过度焦虑、疾病、手术、药物、护理方法等相关知识，能及时获得医生和护士的帮助。但是，病人从医院回家后，康复过程中会在不同的时间面临各种各样、对其产生不同影响的困惑，并且大部分并发症是在出院后发生，如：术后初期，造口较大及肿胀，渗漏机会较少，当造口收缩完成后，造口会较小及扁平，渗漏机会增火；病人体重明显增加或消瘦，导致体形的改变；回家后患者活动量增多；放疗对皮肤及造口的影响；化疗的影响，使患者抵抗力降低，易受细菌感染等原因都可在不同时期出现渗漏，导致皮肤损伤。造口者不断受到粪便外漏的困扰时，将无法重新工作，无法成为对家庭及社会有用的人，其生活也将尢疑处于与世隔绝或疏远的状态。造口者因为护理方法不正确，没有及时得到纠正，致使出现了一些本不应该出现的并发症，有的甚至越来越加重，不但给生活带来不便，更重要的是加重了患者的精神负担和经济负担。造口袋及皮肤护理产品的可靠性也至关重要，造口袋质量不好或无法固定，受到损害的不仅是造口周围的皮肤，也包括造口者与社会、配偶甚至家庭成员交往的自信心和勇气。还有其他问题，如造口表面出血、脱垂、旁疝、狭窄、回缩等等如何护理？在哪里能购买到自己所需的造口用品？如何正确使用等，这些可能都需要在专业人员的指导下才能解决。

作为医务工作人员有责任向造口患者提供相关知识、康复服务及教育，使造口者能够顺利、完全地康复。出院时应让造口者了解复诊的时间、地点。复诊时间为术后1个月开始，第一年，1个月返院复诊一次，连续3个月；以后每3个月1次；2～3年内每3～6个月1次；以后每6个月至1年复诊1次。有新症状者随时就诊。复诊内容主要是帮助患者解决在家时所遇到的困难与问题以及健全生活所需的因人而异的护理知识和技巧。造口者复诊时最好多备一副造口袋，以便医生或造口治疗师检查后换上新袋。

总而言之，康复成功的关键在于手术的效果、专业人员提供的教育、辅导及咨询、提供数量充足、质量可靠、外观令使用者满意的造口产品、终身的随访。无论对医护人员还是造口者来说，造口术后的生活质量变得越来越重要。近年来我国造口康复事业发展迅速，造口治疗护理水平得到很大提高，许多大医院已拥有专业造口治疗师，部分医院开设了造口门诊，极大地提高了造口者的生活质量。

第二节肠造口病人生活质量

虽然肠造口手术挽救了病人的生命，但是肠造口的存在及其并发症的发生又使病人陷入烦恼之中。如果术后护理不当，将会出现造口坏死、回缩、出血以及造口周围皮肤溃疡等多种并发症，增加病人的痛苦。造口手术将排便的出口由原来的肛门移植到腹部，虽然对消化功能并无大的影响，但容易造成自尊心受影响和社交障碍等问题。因此，肠造口手术对病人的生理和心理具有极大的影响，肠造口者的生活质量也越来越受到医务工作者的重视。

一、生活质量的概念

生活质量，又称为生存质量、生命质量、生命素质等。一般认为，经济学家加尔布雷斯在1958年所著的《富裕社会》一书中首次正式提出这个概念。但是事实上关于生活质量方面的实践和研究要早得多，可以说人们一直在自觉或不自觉地追寻生活质量的提高和生活水平的改善。

医学界的人士也一直在探讨生活质量的问题，早在20世纪40年代末，Karnofsky就提出了著名的KPS量表。只是当时的疾患中尚以传染病居多，危害较大，因而未引起足够的重视。随着疾病谱的改变，威胁人类生存的主要疾病已不再是传染病，而是难以治愈的癌症和心脑血管等慢性病。对于这些疾病很难用治愈率来评价治疗效果，生存率的作用也很有限，因此迫切需要综合的评价指标。随着疾病谱的改变和医学的发展引发了健康观和医学模式的转变，健康已经不再是简单的没有疾病，而是身体上、精神上和社会活动的完好状态。因此传统的仅关注生命的存在与局部身暨体功能改善的一些方法和评价指标体系面临着严峻地挑战：一是未能表达健康的全部内涵；二是未能体现具有生物、心理和社会属性的人的整体性和全面性；三是未能反映现代人更看重活得好而不是活得长的积极心态。20世纪70年代末，医学领域接受生活质量这个概念，并广泛开展了对这个概念的研究工作，广大的医务工作者进行了生活质量测评的探讨，并提出了与健康有关的生活质量概念。生活质量是相对于生命数量而言的一个概念，在医学领域中，把生活质量理论和医学实践结合起来，形成可与健康相关的生活质量，不仅更全面地反映了人们的健康状况，而且能充分体现积极的健康观。

对生活质量的概念，至今仍然没有公认的定义。定义生活质量的困难主要来源于两个方面，一方面是由于生活质量主要检验人们对生活的满意度，是人们的主观体验；另一方面是由于生活质量受到时间、文化、宗教信仰、个人价值等多种因素的影响。多年来，不少学者从自己的专业或角度出发，对其内涵进行了探讨，各有不同的理解和认识，导致其概念的多义性和复杂性，但是大体上可以概括为两种情况，即社会领域生活质量和医学领域的健康相关生活质量。前者指一般人群生活条件的好坏的综合评价，后者则主要指病人对其疾病及其治疗造成的身心功能和社会功能损害的一种主观体验。健康相关的生活质量的定义一般都是以世界卫生组织(WHO)的定义为背景的。WHO生活质量研究组给生活质量下的定义是不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的主观体验，包含个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰与周围环境的关系。因此，生活质量主要指个体对生活各个方面的主观评价，这种对自我的评价是植根于所处的文化、社会环境之中的。虽然在医学领域中对生活质量的认识也未必完全统一，但是正如Aroson所指出的那样，以下两点是比较公认的：①生活质量是一个多维的概念，包括身体功能、心理功能、社会功能以及与疾病或者治疗有关的症状；②生活质量是主观的评价指标，应由被测者自己评价。

对生活质量的构成的观点，也经过了不同时期的发展。在研究的初期，大部分的学者认为生存质量应包括生存时间、人均收入、身体健康、受良好的教育、工作时间等客观的指标。后来，生活质量的构成变成了以主观指标为主，兼顾一些客观的指标。John认为人的生活质量包括人的健康状况(生理状况、心理健康、社会幸福感)和社会环境状况(经济来源、家庭生活、工作状况)。到了 80年代中后期，生存质量的测定倾向于仅测量主观感觉指标。Ware认为癌症病人的生活质量至少应包括身体、心理和社会三个方面。WHO的生活质量测定包括身体功能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰与精神寄托六个方面。至目前为止比较公认的是1995年由Ferrell博士提出的生活质量至少包括以下四个维度：躯体健康状况、心理健康状况、社会健康状况、精神健康状况。躯体健康状况主要指由于疾病及其治疗所带来的症状体征表现及身体功能的改变，例如：出现疼痛、恶心呕吐、失眠等情况。心理健康状况主要是指心理状态的积极或者消极改变，例如：癌症病人常表现为恐惧、焦虑的心理，社会健康状况主要包括学习与工作的情况、家庭关系以及社会人际交流活动的情况。精神健康状况则主要包括宗教信仰、对自己生命价值的看法等。

生活质量的测量方式主要分为观察法和患者白填问卷法。观察法是指医护人员或者研究人员对被测者进行观察，并给被测者的生活质量打分来进行测量。由于观察法不是由被测者自己评价生活质量的指标，误差较大，目前已不常用。患者自填问卷法是通过患者填写由研究人员提供的生活质量的测量量表来进行测量，是最常用于测量生活质量的方法。常用的生活质量测量量表分为普适性量表和特异性量表。普适性量表包括世界卫生组织生活质量测定量表(WHO-QOL)、诺丁汉健康调查表(NHP)、健康状况调查问卷36条目简明量表(SF-36)等，其优点是适用范围广，可用于不同疾病人群生活质量的测量及比较，缺点是灵敏度不高，难以识别疾病的特点。疾病特异性量表是只针对某一类特定的病人生活质量的测量，灵敏度高，其缺点是不易进行不同疾病的病人间的生活质量的比较。

目前生活质量逐渐形成了一个研究热潮，因而其发展的趋势和走向也颇令人关注。万崇华等人经过多年的生活质量方面的研究，认为将出现以下一些发展趋势：

1．生活质量的内涵本身将纯化为全主观的“感受和体验”，不包含客观的物质指标将得到公认。但是在生活质量研究上，客观的物质指标可作为生活质量的外部影响因素或伴随变量。

2．社会学的生活质量研究与医学的生活质量研究必将融合在一起，或者可以统称为最高层次的生活质量。

3. 核心模块与特异模块的结合研究方式，即所谓“共性”与“特异性”的研究模式很可能发展成为一大主流。

4．生活质量的研究将向纵深发展，随着纵向测评资料分析方法的探索和解决，必将出现大量的纵向测定，从而真正体现生活质量测评的精髓。

5．生活质量与生存时间的结合研究，不仅是一个技术问题，而且是体现“量”与“质”辩证思考的哲学问题，或可以称为生活质量研究的一个重要发展方向。

6．随着生活质量研究的深入以及国际交流的广泛化，跨文化的生活质量备受关注，很可能成为一个新的研究热点。

二、肠造口病人生活质量的测评工具

国内外对肠造口病人生活质量的测定还没有一种公认的工具，所应用的量表种类较多，但有学者认为，对肠造口病人生活质量的评估应至少包括病人的4项功能之一：身体的、心理的、社会的和性生话方面的。我国自20世纪80年代中期引进生活质量研究以来，已引起医学界越来越多的关注和研究，虽然对肠造口病人的生活质量的研究还处于探索阶段，但已被越来越多的学者重视。

肠造口的病人大多数是直肠癌术后的病人，手术的创伤、化疗和放疗的影响、癌症的困扰，再加上造口等多方面的原因，影响了病人的生活质量。直肠癌术后的造口病人的生活质量评估的量表主要有以下几类：

1．欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量核心量表和大肠癌特异模块(EORTC QLQ-C30和QLQ-CR38) EORTC QLQ-C30是欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC：The European Organization for Reseach and Treatment of Cancer)经过7年的研究，于1993年推出的从多维角度对QOL进行测评的量表，是大肠癌病人生活质量评估中使用较多的量表。QLQ-C30共有30个指标，包括身体功能、角色功能、情绪功能、认知功能．社会功能和总体健康状况/生活质量六项功能分类。量表中还包含一系列多指标项目和单一指标，用于评价在癌症病人中经常出现的共同症状。另外，量表还有一项附加的单项，用于评价疾病和治疗对病人经济造成的影响。而QLQ-CR38则由38个条目组成，涵盖了症状、不同治疗方法的副作用、身体形象、性功能和对未来的看法等。Spraggers认为QLQ-CR38补充问卷评估大肠癌病人生活质量是有效的，但对它跨文化研究的有效性仍需测定。

2．癌症治疗功能评价系统(FACT-C) FACT是由美国芝加哥Rush-presbyterian-St．luke医学中心的Cella等研制出来的癌症治疗功能评价系统。该系统是由一个测量癌症病人生命质量共性部分的一般量表 (共性模块)FACT-G和一些特定癌症的附加模块构成的量表群。其中，FACT-C(V4.0)由FACT-G的27个条目和大肠癌附加模块的9个条目构成，专门用于大肠癌病人的生活质量测定。

3．癌症病人生活功能指数(the functional living index cancer，FLIC) FLIC是Schipper 1984年研制的，它较全面地描述了癌症病人的生活能力、执行角色的能力、社交能力、情绪状态、症状和主观感受等。

4．直肠癌病人生活质量评估问卷(QOLI-RCP) QOLI-RCP是1997年李凌江等应用综合性生活质量(GQOLI)加上自行编制的“症状纬度分量表”组成直肠癌病人生活质量评估问卷(QOLL-RCP)。其中GQOLI由躯体健康、心理健康、社会功能、物质生活条件4个维度16个因子64个条目组成，每个因子包含一些客观状态指标与主观满意度指标，以累计得分法计分，评分越高，生活质量越好。“症状纬度”由14个条目组成，包括直肠癌病人的主要症状与治疗可能有的副作用，分“消化道症状”、“全身症状”与“泌尿生殖系统症状”三个因子，评分越高，症状越少，由测试者根据统一评分标准测定。通过对直肠癌病人生活质量的测定，认为其信度是可接受的(评定者之间的一致性为0.89～0.96；条目与总分相关系数为0.697～0.897；条目内部一致性Cronbachα系数为0.716)，内容效度基本可靠，结构效度比较理想。

5．其他肠造口对生活质量影响的评估方法还有Stoma生活质量问卷调查表、Spitzer评定测量表、Nottingham健康评估问卷、希望城造口生活质量问卷(The City of Hope Quality of Life-Ostomy Questionnaire)等。此外，还有专用调查永久性结肠造口术的社会和心理健康为主要内容的Heideberg调查问卷，调查心理健康为目的的Leeds焦虑和抑郁评分表。

三、肠造口病人生活质量状况

随着健康观念的转变和肠造口技术的日渐成熟，对造口患者的治疗目标从让患者存活下来到提高患者的生活质量，在评价患者的治疗效果的时候不再是只看患者的生存时间的长短，而是强调患者生活质量的改善，包括患者的生理、心理及社会适应能力等方面的改善。

以往的大量研究表明，肠造口患者的生活质量较差。处于中下水平。1997年江勃年等应用直肠癌病人生活质量评估问卷(QOLI-RcP)对直肠癌病人生活质量进行了对照研究，结果表明直肠癌病人的生活质量明显低于常规治疗组(社区中无严重急、慢性疾病的抽样人群)，并对影响病人生活质量的因素和腹会阴联合根治术(Miles术)对病人生活质量的影响进行了讨论，认为肠造口手术对病人生活质量的影响是严重的。与常规治疗组相比，病人睡眠质量差、精力缺乏、躯体不适感多、进食或性生活受到影响，躯体运动和感官功能也差于正常人；精神紧张度高，负性情绪如焦虑、抑郁较重，自尊心下降；娱乐生活减少，工作能力受损，经济状态也差于对照者。结果提示这种手术方法在术后短期内对生活质量仍存在很大的负性影响，术后的病人仍面临众多需要干预的社会及心理问题。覃惠英等应用EORTC QLQ-C30对出院后一个月的肠造口病人的调查结果显示，肠造口者病人的生活质量较差，处于中下水平。肠造口病人的总生活质量得分是49分，社会功能、角色功能得分均低于50分，生理功能、情感功能、认知功能均低于70分。症状维度和单项得分虽然不高，但其中较重的有疲倦感和由于疾病造成的经济困难。周玉洁等采用直肠癌病人生活质量评估问卷(QOLI-RcP)对肠造口病人调查结果也显示造口者的躯体、心理、社会功能三个方面均受到很大的影响，其中以性功能、工作与学习、业余娱乐生活三个因子及生活质量总评价最为突出。而梁小波等应用自行设计的大肠癌患者生存质量调查量表分别对直肠癌Miles术后和Dixor术后病人进行了调查，在躯体、心理、社会、肛门功能及症状各个维度方面与Dixon术后的患者相比均有显著的差异，肠造口对患者产生的生活质量负性影响要比Dixon手术广泛、长期和严重。

按照Ferrell博士提出的生活质量的四个维度，肠造口患者的生活质量状况分别表现为：

1．躯体健康状况由于平时不注意饮食，可能造成肠运动功能紊乱(如排便次数增多)，形象的改变(如气味)，甚至造口周围皮肤的潮红、糜烂等并发症的发生。肠造口术后并发症发生率很高，国外报道结肠造口术后并发症发生率达21％～71％，国内为16．3％～53．8％。张海林等对9 2例结肠造口病人调查结果显示：造口周围皮肤炎症发生率最高，为59例。78％病人排便无规律，29％病人存在排便不适，70％病人经常出现排便异常，仅22％病人出院前能够完全自理。这些情况的出现给肠造口患者带来了身体上的不适和巨大的心理压力，使部分患者生活质量下降，此外还会出现不同程度的疲劳、失眠、精神不足、食欲不振等躯体不适。

2．心理健康方面有的患者家人的照顾过于周到，增加了患者的依赖性，丧失了独立生活的自信心；有的患者出现焦虑、抑郁、自卑甚至自杀倾向等负性情绪。黄小萍在QLQ-C30的基础上自行设计调查问卷，对直肠癌患者心理状态进行评估，其结果发现55％感到紧张，70％感到焦虑，55％感到容易动怒，60％感到情绪低落。

3．社会健康状况肠造口术后33.3％～70％的患者易出现不同程度的性功能障碍，性生活质量下降影响到婚姻生活的质量。腹部的永久性造口的存在使患者感到生活的不便，影响工作和学习，不愿与他人交往，对患者的日常生活造成了压力，如正常生活和工作的改变，社会角色的转变等，均影响着患者的身心健康与交往能力。

4．精神健康状况以往对此方面的研究比较缺乏。

可见，肠造口患者的躯体、心理、社会功能三个方面均受到很大的影响。另外，昂贵的治疗和造口用品的费用给患者带来了沉重的经济负担，使其生活和消费水平降低，肠造口患者的生活质量不容乐观。

四、肠造口患者生活质量的相关因素

影响肠造口病人生活质量的因素很多，因素之间的交互作用明显，且以综合作用方式为主。通过文献回顾，笔者将其归纳为以下几个方面：

1．与疾病状态有关的因素病人的年龄、经历、肿瘤的分型、临床分期对生活质量状况尤其是躯体功能影响较大。Ulander等应用EORTC QLQ-C30和日常生活独立性指数对大肠癌病人手术前后日常生活的独立性进行了研究。结果表明病人的生活质量与肿瘤的部位、Dukes’分类和术前的化疗有关。Camilleri-Brennan J和Steel RJ Conroy用EORTC QLQ-CR68及SF-36对25例复发的大肠癌患者的生活质量进行了研究，结果发现，复发患者的生活质量在大部分方面都显著低于未复发的大肠癌患者，疾病的复发对患者的心理、社会功能产生了一定的影响。

2．与治疗有关的因素性功能低下和造口并发症的出现严重影响着肠造口患者的生活质量。Miles手术创伤范围大，术中可能会损伤骶丛神经，导致患者性功能低下，而部分患者因术后初期对躯体的形象改变尚未适应，对造口护理又不熟练，也常常造成心理因素的性功能障碍。文献报道；腹会阴联合直肠肿瘤切除术的患者有32％～100％发生术后性功能改变，其中部分患者是因心理功能障碍造成的。肠造口常见的并发症是造口周围皮肤破溃感染，甚至坏死、溃疡引起局部剧痛，还有造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝等。并发症的出现，影响了造口袋的佩戴，限制了患者的外出活动，许多患者因此无法参与公众的活动。有研究表明，有并发症的患者其生活质量低于元并发症的患者。

3．与自理程度有关的因素时间、知识水平等因素通过影响病人自理程度间接影响其生活质量。造口时间越长，社会功能，工作与学习、婚姻与家庭状况越好。随着造口时间的延长，病人逐渐适应了造口所带来的生理、心理变化，自我护理的能力也逐渐增强，而病人的社会功能、业余娱乐等也越来越丰富。此外造口相关知识的掌握程度也是肠造口患者的生活质量的重要影响因素。陆丽明等调查表明，造口患者出现的造口皮肤问题，是由于患者缺乏造口周围皮肤护理知识，在处理造口时未注意造口周围皮肤而造成的。有研究提示，66.7％～84.3％的患者不了解并发症的观察与处理、结肠灌洗等方面的知识。造口相关知识的缺乏使患者自我护理能力低下，不能预防造口并发症的发生，从而导致患者的生活质量下降。

4．与排便情况有关的因素尽管大部分病人对造口能完全自理，但是由于病人大多采用自然排便法，经常出现便秘和腹泻。自然排便法给病人带来的不便，排便次数增多及不易控制，使病人需要耗费相当多的时间和精力护理造口，这在一定程度上会影响病人的正常生活。若粪便外溢渗漏还会刺激皮肤出现红肿、皮疹、溃疡等异常，难于清理且有异味。有些造口袋排气后出现膨胀使病人衣着受到限制，形象与自尊心受到影响。所以能否规律排便将直接影响日后的生活质量。路潜等人调查研究发现，肠造口病人最主要的问题是担心造口对日常生活的影响，而能否规律排便又是影响其日常生活的主要问题。

5．与心理认知有关的因素肠造口病人对肠造口的接受程度、对生活的期望以及其自我效能等因素直接或间接影响病人的生活质量。肠造口患者不能正确接受躯体形象的改变，会对造口产生恐惧、失落、无奈、厌恶等不良的心理认知，从而对其生活质量产生负面的影响，表现为焦虑、抑郁等负面情绪。在性生活中，部分肠造口患者有将自己看成是肮脏的，毫无吸引力的残疾人等错误的心理认知，影响了他们在性生活方面的意识和需求。Wu HK， Chau JP，Twinn S.等在香港的调查显示：肠造口病人的自我效能与生活质量呈正相关，自我效能高的患者，生活质量也相对较高。

6. 与经济有关的因素经济情况、就医条件等都是肠造口病人生活质量的影响因素。肠造口病人除了要承受手术及支持治疗所需要的费用外，还要承担长期使用价格不菲的造口护理产品的费用。经济状况不好的病人，担心增加家庭负担给全家生活造成压力，从而产生负性心理。因此，经济状况不仅影响病人的生理状况、心理状况和自身满意度，而且影响着病人生活的总体水平。有调查结果显示，月收人在700元以下的肠造口患者的家庭生活质量明显受到影响。农村患者术后根本无能力购买造口用品，有的患者使用自制布袋或罐头瓶取代肛门袋，使患者的生活极为不便。

7. 与社会支持有关的因素社会支持是影响肠造口患者生活质量的重要因素。在家庭内由于肠造口容易引起家属的同情和帮助，造口者获得的家庭内的社会支持较高，特别是在年长者的家庭，他们更注重感情，更加能体贴、关心造口患者。性功能障碍使部分年轻患者产生自卑心理，情绪低落，爱发脾气，影响夫妻感情和婚姻质量。在家庭外，由于肠造口大便气味和造口本身妨碍了日常生活，同样，无节制排便、排气也困扰着患者的社会生活。肠造口患者术后自觉减少了各种活动，不能有效融人社会，影响患者接受来自社会各方面的支持与照顾，从而影响到患者的生活质量。覃惠英等对86例结肠造口术患者进行问卷调查，表明获得社会支持多的患者其生理功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能等方面的生活质量好。

8. 其他与人口学有关的因素也能够间接影响肠造口病人的生活质量。男性病人在认知功能方面强于女性病人；老年、无配偶的病人自尊自信状态及生活质量总体评价好于年轻、有配偶的病人；文化程度高的病人工作和学习能力高于文化程度低的病人。

五、如何提高肠造口者的生活质量

(一)医护共同努力提高手术的效果

医生是造口手术的实施者，高质量的造口可使病人免除生活的不便、心理的压抑，完全融入到正常的社会生活中去。造口也由以往的只注重手术的主要步骤，到现在的注重术后的生活质量。尤其是由造口治疗师进行造口的术前定位、预防及治疗造口并发症，减少了一些因位置不当导致的并发症。如造口脱垂、造口旁疝、刺激性皮炎及病人因看不见造口而引起的护理困难。徐洪莲等通过对95例病人进行术前造口定位的研究表明，造口位置适宜，病人能看清造口，便于自我护理且不影响穿衣。术前定位提高了造口质量，为病人进行自我护理提供了最大限度的保障，从而提高造口者生活质量，增加了其回归社会的信心。

(二)加强健康教育，提高造口相关知识的掌握程度和自理能力

1. 健康教育的概念护理健康教育是以病人以及其家属为研究对象，利用护理学和健康教育学的基本原理和基本方法，通过对病人以及其家属进行有目的、有计划、有评价的教育活动，提高病人自我保健和自我护理能力，达到预防疾病、保持健康、促进康复、建立健康行为、提高生活质量的目的。其实质是一种干预，它向人们提供改变行为和生活方式所必需的知识、技术与服务等，使人们在面临促进健康和疾病的预防、治疗、康复等各个层次的健康问题时，有能力作出行为抉择，消除或减轻影响健康的危险因素，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式，促进健康和提高生活质量。

2. 健康教育的方式肠造口病人生活质量偏低的重要原因是病人缺乏造口护理方面的知识。造口术虽然看似简单，但是如果术后护理不当，将会出现多种的并发症，增加病人的痛苦。病人在住院期间，由于术后体力和造口尚未完全恢复以及对造口尚未完全接受等原因影响了学习的愿望和对知识的掌握程度。因此，有计划地对肠造口病人进行健康教育，对于提高他们的生活质量有很大的帮助。术后早期，病人在院内康复期间，护理的重点是预防和处理术后并发症，通过加强护理使病人尽快恢复健康，因此术后健康教育的重点在满足病人基本生理需要上，例如更换造口袋、饮食指导、造口周围皮肤的护理等。随着造口时间的延长和身体的逐渐康复，病人的学习能力和学习欲望提高，在出院前的健康教育重点是帮助病人尽快适应医院外的生活，教会病人在衣、食、住、用、行方面尽量和普通人接近。现在临床工作中提出了住院病人全程分期式的健康教育模式，全程是指患者从入院到出院全过程的系统教育，分期是指患者人院、手术前、手术后、出院前4个阶段连续的系统教育。丁亚萍等对80例结肠造口患者实施全程分期式健康教育，使肠造口患者术后接受能力增强，减少肠造口并发症，明显提高生活自理能力。

患者出院并不意味着护理工作的结束，他们仍需要医护人员给予支持和帮助。有研究表明，对出院患者实施家庭护理干预(如教会患者护理造口，使用造口材料；指导患者调节膳食，形成良好的生活方式，重建定期排便的习惯)，可提高患者对造口的认识，能尽快接受造口存在的事实，从而提高患者心理健康水平，最终达到提高其生活质量的目的。

对家属进行健康教育方面经常被忽视。对家属进行健康教育既能改善家属的生活质量，也可以提高患者的生活质量。1998年，江勃年等应用直肠癌病人生活质量评估问卷(QOLI-RcP)对直肠癌病人的家庭照料者的生活质量进行了研究，认为照料者的生活质量显著降低，并与病人的生活质量等密切相关，建议将照料者纳入医学干预的对象。对大肠癌造口患者家属同步实施健康教育，可提高家属的照料水平及配合程度，提高患者生活质量。

3．健康教育的内容

(1)教会患者如何选择和使用造口产品。

(2)指导患者合理饮食，形成良好的生活方式。

(3)性生活的指导：婚姻状况是影响造口患者生活质量的一个重要因素。同房前应检查造口袋是否密闭，有无渗漏，并排除袋内的排泄物或使用迷你型的造口袋。只要通过夫妻双方的努力，消除顾虑和恐惧，逐渐恢复正常的性生活是完全可以实现的。

(4)指导如何预防、观察及处理造口常见并发症的发生，尤其训练患者做好造口周围的皮肤护理。

(5)结肠灌洗法的指导：结肠灌洗法是利用温水或者生理盐水的灌注刺激肠蠕动：以达到短时间内较彻底的排除粪便，减少排便次数，消除或减轻粪便异味，减少肠道积气，降低造口周围皮肤刺激反应的发生率。结肠灌洗能使造口患者排便次数明显减少，造口异味减轻或消除，减少肠道积气和粪便，养成定时排便的习惯，减少造口袋的使用数量，减轻经济负担，明显提高患者的生活质量。有报道表明，采用结肠造口灌洗后，不仅能使排便得到控制，绝大多数病人在两次灌洗之问，不用或者很少使用造口袋，而且不随意排气次数下降20％。黄木兰等人的研究表明：结肠灌洗术可以使肠造口病人的生活质量明显优于对照组。通过肠造口灌洗可以明显降低排便次数，消除或者减轻异味，减少造口周围皮肤刺激的发生率，能够达到自主排便，减轻患者的心理负担，便于更好地参加社交和娱乐活动，大大提高了肠造口病人的生活质量。

(三)重视心理护理，提高病人的自尊

对于肠造口病人来说，医务工作者的任务就是帮助他们成为一个拥有一切的正常人，使他们在心理上健康并且活得有尊严、有价值，能够自己照顾好自己独立生活，尽快地回归社会。肠造口手术虽然是救命的手术，但是对病人的生理和精神都是一个打击，影响了身体外形及自尊。如果病人心理上对手术不认可，术后的情绪反应过激也在情理之中。因此完善手术期的心理支持，重视术前的访视非常重要。低位直肠癌病人的手术成功率及生活质量在很大程度上取决于心理护理，完好的术前心理护理可减轻病人及家属的心理压力，提高手术成功率。而完好的术后护理使病人能够正确对待造口带来的生活改变，消除心理障碍，保持情绪稳定，主动学会造口护理方法，提高重归术前生活和社会活动的信心，提高生存质量。尹跃华等调查结果显示，93.75％的肠造15患者希望得到心理支持。因此，造口专科护士除了要帮助病人解决或减轻造口及周围并发症等问题外，还要使病人意识到造口手术只是将排便的出口由原来的肛门移至腹部，只要学会如何护理造口，保持零观的态度，造口存在的不便就会减少到最低的程度。

自我效能指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望，是人们对自我行为能力的认知与评价。增加肠造口患者的自我效能是非常必要的。一般来说，平和、中等强度的情绪有助于自我效能的形成，过度强烈的情绪会削弱自我效能的功效发挥。另外，个人性格、自控能力与类型、拥有的知识与技能、自尊水平、自信心、意志力、他人的期望与支持、健康状况等均可影响自我效能。在肠造口病人出院的初期，由于对造口的存在尚未完全接受，加上家庭成员对病人照顾周到，事事包办、顺从病人，增加了病人的依赖性。因此应指导家属培养病人的自理能力，鼓励病人做力所能及的事，指导造口者尽快掌握更换造口袋的方法，使病人在自我护理中体会到生存的价值。

(四)加强广泛的社会支持

社会支持是指建立在社会网络机构上的各种社会关系对个体的主观或客观的影响力。简而言之，社会支持是指个体在遭受挫折时所得到的他人的关心、帮助。医学心理学研究表明，社会支持可以起到降低生活事件造成的紧张度，促进适应社会环境的作用。朋友、家庭、群众团体、党团组织、行政机构都能够为个体提供社会支持。国内研究结果发现，社会支持是影响癌症患者生活质量诸多因素中的重要因素之一，良好的社会支持有助于患者恢复健康，反之则损害健康。社会支持具有减轻应激作用，能明显改善癌症患者的社会心理状况，提高癌症患者的生活质量。

1．家庭支持家庭支持可提高患者的遵医行为，有研究表明，有配偶的患者其社会支持及生活质量明显高于无配偶者，因此，指导配偶理解和支持造口病人尤为重要。如上文所述，手术原因和心理因素造成的性功能障碍，影响着夫妻之问的感情和婚姻的质量。在肠造口病人的康复过程中．应与其配偶沟通，使之理解和体谅病人，避免心理因素影响性生活的质量。除此之外，应及时与病人及其配偶讨论提高性生活质量的方式、方法，并提供相应的指导，如性生活时使用造口栓、迷你造口袋、卡通套袋等。

2．社会支持造口协会是病人自助组织，国际造口协会是一个以造口者为主的造口组织，医生和护士也可以参加。亚洲造口协会是国际造口协会的6大分区之一。1996年成立的中国造口协会是亚洲造口协会的分会之一。由国际造口协会倡议并得到世界卫生组织认可，自1993年10月2日开始，每3年的10月第1个星期六为“世界造口日”。通过各种媒体进行宣传，唤起全社会关注造15病人和造口康复治疗，使造口病人获得自尊自信，恢复正常人的生活。

造口联谊会是造口协会组织的病人互助小组，由医生、护士和造15治疗师共同参与，造口者在相关医务人员的指导下定期组织活动。例如开展关于疾病的诊治、康复和自我护理的小组讨论和经验交流。广州联谊会与香港造口病人协会达成协议，每季度举行一次“造口新人分享会”。参加造口联谊会的造口者可以相互支持，共同分担苦恼，自我宣泄。减轻孤独感。此外，造口者还可以逐渐适应社会，融人社会，体会到社会的关心和支持。造口联谊会还会组织造口访问，所谓造口访问是指已行造口手术的病人，去访问一个即将进行造口手术的病人。喻德洪教授指出：造口病人这个特殊群体在心理和日常生活方面的困惑与问题，仅靠医护人员的帮助是远远不够的，需要除医护人员之外更多人的关心和帮助。通过病人之间相互帮助、情感支持、心理交流等方式，帮助新近接受造口的病人尽快在生理、心理、社会等各方面恢复健康。他们以亲身经历与接受访问的病人沟通，对造口者来说无疑是十分有益的。相关研究表明，造口访问是一种能尽快提高病人生活质量，使之树立生活信心的有效办法。

随着人们对造口者的重视，至2006年6月，全国已经成立了38家造口协会，造口治疗师有责任不断完善和发展造口联谊会，并鼓励造口者参与。

3．其他相关支持在患者的康复过程中，肠造口袋以及皮肤护理产品的可靠性至关重要。有研究显示，患者的生活质量与其使用的造口用品存在着相关性。造口袋出现质量问题或无法固定，会使患者经常面临粪便或者尿液外漏的问题，受到损害的不仅是造口周围的皮肤，也包括患者与社会、配偶甚至家庭成员交往的自信心和勇气。患者不断遭受造口外漏的困扰时，将无法正常工作生活。近年来造口产品更加人性化的设计和不断更新的技术为造口病人提供了更多的方便和选择机会，在很大程度上提高了其生活质量。

目前国内造口相关杂志、书籍较少，病人获取信息的量及途径有限。可喜的是一些网站和报纸逐渐引入一些造口产品及护理的相关内容，方便造口者查询。1997年中山大学肿瘤医院出版并向全国公开发行的“造口之友”杂志，每2个月1期，刊登关于造口者的护理、经验等知识，深受广大造口患者的好评。

(五)其他

造口专科护士的职责是腹部造口护理、预防及治疗肠造口并发症、为病人及家属提供与肠造口有关的咨询服务和心理护理，以达到病人完全康复的最终目的。在工作中，造口专科护士对将行造口术者进行术前访视、造口定位，以避免或减少术后造口并发症；术后对病人进行有针对性的护理指导；出院后通过电话、造口门诊、举办造口联谊会等方式进行随访。经多因素分析显示，造口专科护士的加入可以降低造口并发症，提高肠造口病人的生活质量。对极大部分造口者来讲，造口要陪伴其余生，掌握造口自我护理方法是提高其生活质量的关键，而造口护理专业性很强，需要专业人员的指导和帮助。至2009年8月我国现有造口治疗师仅230多名，难以满足100多万肠造口患者的需求，所以，加强造口治疗师和造口专科护士的培训刻不容缓。

综上所述，肠造口术后患者的生活质量较低，影响因素较多，需要获得来自医生、护士、造口治疗师、家庭、亲友、同事乃至整个社会的帮助。对肠造口患者的护理不应局限于医院内，应延续到社区和家庭，让患者感受到来自医护人员、家人及社会的共同关注和照顾。健康教育是整体护理的重要组成部分，应贯穿于造口患者治疗和康复的全过程，帮助患者掌握保健知识，树立健康意识，养成良好的健康行为和生活方式，加快心理康复，从而帮助患者实现生理、心理、社会的全面康复。目前，我国的肠造口康复事业有待进一步发展，培养我国的造口专科护士，设立造口门诊都将给患者带来福音。肠造口手术的目的是提高生活质量，术后患者的生活质量得不到改善，手术便没有任何意义，提高肠造口病人的生活质量还要我们共同努力。

第三节造口访问者医院探访指引

一、造口访问者医院探访的实施

造口访问者是指接受肠造口手术后，拥有较好的造口自我护理能力和体会，同时具备较高的思想境界、乐于帮助其他造口人的造口者。由造口访问者组成的小组称之为造口访问小组。在医院允许的情况下，造口访问小组成员自愿免费定期或不定期地到医院探访即将行造口手术或刚行造口手术的患者，以增强患者战胜疾病的信心。

(一)组织成立造口访问小组的目的和方法

1．目的对于即将行造口手术或刚行造口手术的患者来说，尽管有医生、护士的医疗保障和其他人对其康复的关心，但这些远不如他们亲眼看到通过同样手术后，能调整得较好的患者所达到的效果。在发达国家和地区，访问者开展医院探访的自愿服务工作已经有50多年的历史，得到造口患者及家属的极力拥护。广州中山大学肿瘤医院于1998年开始在医院领导们的大力支持下，由结直肠科医护人员组织访问者介入到造口患者的围手术期护理工作中，取得很好的效果。造口访问者以他们的亲身经历，帮助即将行造口手术的患者及家属更好地度过感情危机期。同时造口访问者自身的健康形象无形中对即将行造口手术的患者是一种莫大的鼓励，起到了医务人员难以发挥的作用。手术后初期的造口者与做过相同手术的人谈心，同病相怜会令人更感慰藉，消除对造口的恐惧。同时造口访问者积极的生活态度无形中对新造口者是一种莫大的安慰和鼓励。同时从交流中学习护理造口的秘诀。

2．方法将造口访问小组成员，按照新老搭配、男女搭配的原则进行安排。每次安排至少2名访问者到访，除了国家规定的节假日以外，一般两周来院探访一次对住院准备接受或已经行肠造口手术的患者进行床边或小组形式进行交流，内容主要是自身接受肠造口手术后生活的适应过程，以及回归社会的康复之路；倾听患者的顾虑，利用自身经历解除患者的心理问题；以自身的健康形象增强患者积极治病的信心。特殊患者可随时联系个别造口访问者到访。

(二)造口访问小组成员的筛选

在本院医生、造口治疗师或临床护士所熟悉的造口人群中筛选出符合条件的造口者，选择具备较高文化素质和积极乐观的人生态度、有较强的沟通和组织能力、有爱心主动帮助他人的愿望、有充裕的业余时间且能遵循探访制度的造口者。对筛选出的造口者进行会谈，告之探访的目的和意义后，自愿成为访问者，且能主动积极参加由造口治疗或临床医护人员提供的培训课程学习的造口者才能成为造口访问小组的成员。

(三)造口访问者医院探访的实施

1．征得医院的同意和支持由行造口手术较多的科室如普外科或腹部外科或造口治疗师向医院提出申请，经过医院领导的同意批准，方可安排造口者到医院病房进行访问。为每一位访问者发放医院探访的正式证件，方便他们出入医院，并且减少被探访者的顾虑。争取从医院申请专项资金，为访问者每次的医院探访发放少量的交通费。

2．制定造口访问者的医院探访制度

(1)访问者必须是造口者，已经接受自身的造口。经医院同意后方可到病房进行探访。新加入的访问者需要由有经验的访问者带教至少2次。

(2)每次2位访问者尽量一起进行探访。佩戴探访证(贴有照片)。

(3)明确探访的目的和要求。

(4)遵守医院的有关规定。

(5)了解造口领域方面的新进展，参加医院举办的造口访问者培训课程学习。

(6)坚持为患者保守秘密并了解患者的合法权利。

(7)采用国际造口人协会探访员的基本探访步骤进行探访。

(8)慰问造口患者，了解患者所面对的问题及困难，了解患者对造口护理认识程度。

(9)多倾听造口患者的诉说。

(10)访问者不得主动讨论造口患者的诊断结果或提供医疗建议。如果造口患者询问医疗建议，要患者向医生或造口护士咨询。访问者应向医生或造口护士转达造口患者关于医疗建议的咨询。

(11)访问者不得推荐任何厂家的造口袋、造口附属产品和其他任何产品。

(12)尊重造口患者的信仰。

(13)访问结束后，如有特殊情况可向造口治疗师或临床护士汇报，并共同讨论在探访中遇到的问题。

(14)探访结束后填写好探访记录表(表12-1)，并将表格交回当值造口治疗师或临床护士。

表12-1造口访问者医院探访记录表

时间	被探访者	家属人数	被探访者的造口类型	签名	备注

3. 探访的类型

（1）手术前探访：这将是造口访问者对即将行造口手术的患者的第一次访问。

1）目的：让患者表达他们的想法；鼓励患者；了解患者思想担忧问题；使患者/家庭成员确信自我护理是容易掌握的。

2）技巧：手术前探访的时间应该很短；耐心听取患者的诉说；使患者确信你非常投入；将要回答造口患者的问题。如果遇到医疗上的问题，请医生或护士来回答；避免谈到手术。主动提出手术后再来探访。探访不是为了要讨论医疗信息。

（2）术后探访：如果手术前的访问没有进行，这将成为第一次访问。

1）目的：让患者表达他们的想法；鼓励患者；解除患者的忧虑；使患者/家庭成员确信自我护理是可以进行的。

2）技巧：患者刚手术，不宜过早探访。最好造口患者的身体情况恢复后才进行，效果会更好；对于即将出院者宜多交流回家康复中的护理问题。

4. 造口访问者的职责

（1）明确探访内容：访问者的责任不是提供医疗信息。

（2）行为：每个访问者在行为上都应该尊重他人。

（3）获得培训：访问者必须参加培训班后才能进行探访。

（4）访问者的基本要求：①已经接受自身的造口；②牢记探访的目的；③按约定时间准时前往探访；④掌握关于造口的最新信息；⑤遵循访问的基本要求；⑥不透露关于会见造口患者的任何信息；⑦完成探访后通知安排探访的造口治疗师或护士；⑧不得主动讨论造口患者的诊断结果或提供医疗建议。如果造口患者询问医疗建议，要患者向医生或护士咨询。访问者应向医生或护士转达造口患者关于医疗建议的咨询；⑨不得推荐任何厂家的造口袋或造口附属产品；⑩要多倾听造口患者的诉说并应尊重造口患者的信仰。

5. 造口访问者医院探访的质量保证造口治疗师或护士对探访工作的整个过程进行专业性的干预，包括筛选访问者、培训访问者、安排探访、与医院进行沟通协调、评估效果、联络工作等各个环节的统筹和安排。建设一个具备凝聚力的探访团队。取得医院的支持，使这项工作成为肠造口患者围手术期的护理项目之一。同时造口治疗师或护士要监督探访人员恪守制度，不做有违住院患者利益的行为，保证探访工作对于医院、患者的安全性。

（1）加强造口访问成员的继续培训：①每个季度组织全部访问者聚会一次，也可以邀请其他地区的造口人一起进行交流，如与香港造口人协会代表一起交流，以便增加团队的凝聚力和活力，同时获取国际新动态的信息，保持团队的先进性；②造口治疗师或临床护士与访问小组成员保持良好的关系和密切的联系，尽可能参与他们自行组织的任何活动，耐心聆听他们的需求，不断改进探访工作，尽可能解决与他们相关的问题；③有可能时安排造口访问小组成员参加国际造口人组织的会议，力争与世界接轨。

（2）适时增加团队的人数：①造口治疗师或临床护士每天接触患者时，碰到合适的人选有目的地引导新患者加入这工作，补充团队里因各种因素退出的病友，同时逐渐扩大队伍；②鼓励访问者书写探访心得和造口自我护理的经验刊登在《防癌报》，供造口人交流同时可唤起更多造口人参与探访的兴趣和愿望；③安排有能力的访问者担任造口联谊会的理事，和其他重要职位，带动造口组织的整体发展。

（3）造口访问小组成员的搭配：为每一位造口访问者设立探访档案（表12-2）。分配时注意新老搭配、男女搭配，方言搭配等原则。

表12-2造口访问者档案资料汇总表

序号	姓名	性别	年龄	学历	职业	造口手术时间	造口类别	探访时间	联系电话

二、造口访问者的培训

医生、造口治疗师或临床护士对筛选出的造口者进行最少4～6次的培训。参照国际造口人协会（IOA）对访问者的培训课程指引，制定造口访问者的基本培训计划。

(一)访问者培训计划

访问者培训课程的目的是培养称职的访问者。一名称职的访问者应该具备以下素质：

1. 能使患者放心，理解患者，并能为患者提供一定的实际知识。

2. 能支撑患者的信念意志。

3. 在思想情感和社会康复方面帮助患者及其家属。

4. 尽力用自己的自信心影响患者。

(二)培训的目标

访问者培训课程的目标应该使访问者懂得：

1. 访问者培训课程的目的。

2. 了解访问者的角色和职责以及基本的探访技巧。

3. 了解造口有关的解剖和手术方式。

4. 了解造口手术后的常规护理知识。

5. 认识造口患者的心理和社交问题。

(三)培训主要内容

1．探访须知及基本步骤。

2. 造口有关解剖和手术方式。

3．造口手术后的常规护理知识。

4．造口人常见的心理和社交问题。

5．基本探访技巧。

(四)造口访问者培训登记

造口访问者参加培训后每次要做好登记。(表12-3)。

表12-3 参加培训课程登记表

姓名：	性别：	年龄：	学历：	职业：
住址：			邮编：
联系电话：
日期	培训内容		授课者	证明人


培训体会

第四节造口治疗师门诊简介

一直以来，医院门诊都是由医生坐诊。近几年来随着专科护理的迅速发展，许多医院也逐渐开设了一些由护士主诊的门诊。如造口护理门诊、导管门诊、糖尿病专科护理门诊等。而由造口治疗师(enterostomal therapist，ET)主诊的专科门诊是国内第一个由护士坐诊的专科门诊，开诊以来获得患者及家属的好评。

一、造口治疗师出诊的专科门诊模式

ET是指负责腹部肠造口的护理、预防及治疗肠造口并发症，为患者及家属提供咨询服务包括心理、康复护理及各种慢性伤口处理、失禁病人的护理，以使上述患者完全康复为最终目的的专业护理人员。ET出诊的专科门诊是利用医学知识和护理手段，为非住院期的造口、慢性伤口，失禁患者提供相关的治疗、护理、营养以及预防保健知识。既能帮助患者早日回归社会、提高生活质量；及时处理各种造口及其周围并发症；促进复杂伤口的愈合；为大小便失禁者解除痛苦；又可以提高ET独立处理问题的能力，积累丰富的经验，大大地提高其处理临床问题的技能。

由于国内的医院体制不尽相同，不同等级的医院及不同规模的医院收治的患者也不尽相同，同时目前也没有统一的规定。因此造口治疗师出诊的专科门诊模式都是由各自的医院自行设定。一般挂诊名称有造口门诊、慢性伤口造口护理专科、造口康复治疗、糖尿病足治疗、造口治疗门诊、伤口／造口治疗门诊、造口伤口门诊、压疮护理门诊、造口护理门诊、难愈伤口护理门诊等。出诊时间安排在周一至周五的正常工作日，每周出诊1～5次不等。

二、造口治疗师门诊主诊内容和职责

虽然各医院造口治疗师出诊的专科门诊模式不一样，但他们门诊主诊的内容是相同的。主要包括造口、伤口和失禁护理的相关内容。

(一)造口治疗师门诊主诊内容

1．造口护理心理咨询、各种造口及其周围并发症的预防和处理、造口用品的选择及使用指导、日常生活指导等。

2．伤口护理处理各种慢性伤口包括手术后皮瓣坏死、手术后脂肪液化；化疗渗漏引起的皮肤溃疡、放射性皮肤炎、肿瘤伤口、压疮、足部溃疡(动脉性溃疡、静脉性溃疡、糖尿病足)、烫伤、烧伤、感染伤口、难愈合伤口等。

3．失禁护理大便失禁患者的护理；满溢性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁、功能性尿失禁患者的护理及因大小便失禁引致的皮肤糜烂的处理等。

(二)造口治疗师门诊出诊职责

目前中国尚未有明确的造口治疗师门诊出诊职责，由于造口治疗师是护士，出诊时应遵循以下职责。

1．出诊者必须遵守医院的门诊各项规定。

2．目前我国造口治疗师还没有开具处方资格，只能运用护理手段为患者进行护理。一切涉及医疗的诊洽必须转介医生处理，如需进行抗感染治疗、营养支持治疗、组织病理检查、影像学检查、细菌培养、皮瓣移植、需医疗干预的严重造口并发症(如严重狭窄、癌变、旁疝、脱垂等)、皮肤炎的鉴别诊断等。

3．初诊的慢性伤口、失禁患者最好先由医生做出诊断后才接诊。

4．疑难病例应请医生协诊。

5．伤口造口，评估处理过程中需其他护理专科协作的问题，应请相应专科的专科护士会诊与指导。如糖尿病足病人的饮食、运动等请糖尿病专科的护士给予指导。

造口治疗师通过门诊的出诊解决了非住院期造口、慢性伤口、失禁患者的实际护理问题，同时也能提高自己的专业水平，但造口治疗师独立在造口门诊应诊，承担二定的医疗风险，而我国目前尚未有相应法规保障。但是，我们有理由相信ET们出色的工作表现会逐渐获得医院和病人的认可和尊重；同时随着我国对专科护理的重视，很多问题都会得到妥善的解决。

第五节造口人组织简介

“你患癌症了吗?行造口手术了吗?你怎会明白患病的我有什么感受!”相信很多造口者都有这样的心声。他们觉得家人朋友都不了解自己，不能明白真正患病的感受。如果能够与相同病例的康复者倾谈，病人肯定会减轻焦虑。大部分的造口者都会告诉你，朋友的支持对他们有多重要。

自助组织由患同类疾病的患者组或．特此结识朋友，举办联谊活动及交流心得，帮助他们度过彷徨和无助的日子。大家所面对的类似问题，病友之间的经验往往是对大家的鼓励和参考，朋友之间的分享亦令病友产生共鸣。通过自助组织的朋友支持，希望做到助人自助的效果。

一、病人互助组织的背景

近代社会，由于从农业社会转型到工业化社会的关系，使家庭及小区的关系紧密程度降低，当病人在寻找一些服务去弥补专业服务不足之余，希望可以在自助组织中找到家的感觉。出于这个想法，由同类疾病的病人组成的互助组织便应运而生。

自1935年美国戒酒会成立后，针对不同问题的互助小组相继成立。现在，国内外都有很多不同的小组，在某些国家，差不多每种病例都有它的病人自助小组(Lyons，2001)。国外的病人自助小组(patient self-help group)、香港的病人互助小组(patient mutual help group)及国内的病人联谊会(patient club)，基本上都是通过小组的活动对组员提供支持及帮助。当病人小组组织起来便成为病人自助组织(patient self-help organization)，扮演一个服务机构的角色，为其属下的单位提供支持(梁，1999)。慢性病患者之间朋友支持的机制，现在已成为国际趋势。自助团体的价值基础是自助与合作，基于这样一个理念，自助团体在全世界的兴起和迅速发展。

二、造口人互助组织的起源与演变

1950年，第一个造口人的互助小组在美国纽约州的The Mount Sinai医院成立(Lyons，2001)。开始，这个小组只有四位回肠造口的病人，也没有固定的会议时间和地点。小组成立两年后，他们才有正式的每月例会。就这样，从纽约开始，美国其他大城市如波士顿、底特律等都相继地成立类似的组织。这些造口小组成功吸引了一批热心的造口人和专业人士的参与。由于参加的造口人数目与日俱增，使这些小组争取到更多的自主空间。

20世纪60年代，美国的造口人自助小组经过多年发展，来自不同州的造口人小组希望联合起来，成立一个全国性及更有代表性的组织。在各方面努力下，各地区小组最后解决地区上的分歧，1962年，在克里夫兰会议上全国性的造口人联合协会(United Ostomy Association, UOA)成立。到1963年，UOA正式取得其法律地位(Lyons，2001)。

到造口人联合协会全盛时期，UOA有45 000会员和600个支部。但由于近年来，外科手术技术的改善，随着吻合器在手术中应用，永久性造口的病人逐渐减少；另外，医疗及社会环境的改变，UOA的会员人数不断下降，使UOA的服务难以维持。最后，在2005年9月，UOA的董事会宣布停止该会的运作，结束其长达43年的服务(Turnbull GB，2005)。幸运的是在UOA的前主席Ken Aukett努力下，将散落美国各州市的造口组织重新组织起来，成立了美国的造口人联合协会(United Ostomy Associations of America，UOAA)，并以联盟的形式运作。

除了美国之外，世界上很多国家都有自己的造口人团体，如丹麦于1951年成立了全国性造口组织。各个国家的造口人组织都希望成立一个国际性的组织互相支持，在美国及加拿大的UOA、丹麦的COPA、瑞典的ILCO的推动下，国际造口协会(International Ostomy Association, IOA)的筹备会议在1970年8月正式在美闻的波士顿召开。经过漫长的筹备工作，直到1975午4月，IOA才正式车荷兰的会议上成立，当时共有来自美国、加拿大、比利时、丹麦、德国、英国、意大利、荷兰、挪威及瑞典等国家的12个造口组织参会。1976年，IOA在英国伦敦举行第一次世界会议，奥地利、芬兰、印度、以色列、日本、南非和法国等国家造口人组织都相继加入成为会员。之后，在每一次的大会上都有新的国家造口组织加人成为会员。

三、造口人自助团体的功能

造口人自助团体的功能及服务，随着造口组织的发展一直在演变。2001年Lyons在他的文章提到，他于1950年在Mount Sinai Hospital成立造口人自助小组时，主要是希望将造口人组织起来，让他们可以互相帮助解决生活上的问题。因为当时医学界还没有造口治疗的概念，正式的造口治疗师直到十多年后才出现，因此，造口人在康复的过程上遇到问题，要去解决便只有靠朋友之间的互相帮忙。

之后，Lyons归纳出造口人自助小组的好处，主要为造口人在心理上及教育上两方面提供支持。康复期的造口人，可以给予刚完成造口手术的新造口人很大的鼓励和支持，有时候可以使造口病人对自我照顾的态度变得更加积极。另外，一些比较资深的造口人，亦可能从帮助其他造口人的过程中寻找到更多人生意义。在造口治疗师出现之前，为医生、护士及病人提供造口护理技巧及造口用品信息的主要来源都是造口小组的成员。造口人小组通过和医护人员的交流，一方面增加了对造口手术及医学的知识；另一方面，也协助医护大员改善对造口病人的治疗及护理计划。

一旦病人组织起来，就形成一股动力去推动改善现有的服务。香港特区政府也认可自助团体的这种互助精神：自助团体不仅为残疾人士提供有意义的社交、教育和休闲活动，更加强残疾人士及其家长／照顾者的互助精神。这些团体也代表残疾人士向有关服务机构及政府部门表达关于康复服务方面的意见，并通过举办研讨会和各项宣传活动，以及借助大众传媒，为残疾人士建立正面的形象及促进他们的权益(香港社会福利署，2005)。可见，社会上都普遍认同，病人自助组织在促进和争取病人权益上有一定的作用。

自助团体的服务内容归纳起来主要包括以下几个方面：①重建认知；②学习适应性技巧；③情感支持；④共同采取行动；⑤赋权。而造口人自助团体的服务内容也大致相同。

(一)重建认知

造口人自助团体的成员利用经验，协助其他成员／病友处理日常生活遇到的问题和压力。

造口人自助团体通过会员之间的互动，将成员们对自身经历的认知正常化，帮助打破成员之间原有的错误认知，协助他们从另一个角度看待事物，从而增加他们面对改变的信心。对于参加造口人自助团体的会友来说，通过了解医学的发展、造口护理措旋及与其他团体成员个人经历分享，可以减少错误认知，希望用另一种积极乐观的心态代替之前患病、诊断相关的恐惧和痛苦的感觉。

(二)学习适应性技巧

提供信息和亲身经验的分享是自助团体的主要功能，这对新做造口手术的会员尤为重要在什么地方可以得到需要的护理服务；哪一个型号的造口用品最好；如何申请公共援助，这些都是在聚会时经常讨论的话题。由于在团体里，不同成员在不同阶段存在不同的问题，新成员可以从那些经历过相同情况的老成员那儿获得帮助，并且可以将自己和其他人处理问题的不同方式联系起来。香港造口人协会在2000年曾经在会员间进行一次调查，发现很多会员都是因为想获取多点有关造口护理的信息而参加协会的。其次，也有部分会员希望在造口人协会内可以结识到更加多的朋友与他们分享和交流经验。

当今的社会，知识就是力量，大众对知识渴求可以从该团体筹办的活动中反映出来。以香港造口人协会为例，很多年前，他们便去印制造口护理小册子免费发放给有需要人士，使病人和家属对造口手术前后的护理有更清楚的认识。除了定期举办一些讲座及会员聚会，让会员获得相关的信息外；他们还为一些新加人的会员及其家人安排特别的培训班，希望通过提供更多护理的信息、教授各种放松、减压活动及会员之间的交流，使新的造口人士和他的家人可以更容易适应新生活。

通过病友联谊会提供各种形式的咨询活动，有效地促进病人接受他自己的造口。病友联谊会成员之间的互相督促，通过比较、影响的群体效应，让他们现身说法，交流经验，通过造口者介绍其术后的过程，让患者知道，肠造口引起的不习惯会随着时间延长而逐渐改善。

(三)情感支持

情感支持或情绪支持是自助团体最广泛提供的一项服务，也是一些自助团体成立的主要目的。赵芳认为自助团体创造了一个特别的环境，人们相聚在一起，享受一个“这个问题不再被认为是耻辱”及“有这个问题的人不再被轻视”的受保护时间。会员们可以在这个环境里互相支持。在造口人自助团体中的造口访问者，正是情感支持的多种形式内的其中一种，也是造口人自助团体的服务中会员受到帮助最大的一种。1982年，在英国的一项造口人士调查中观察到，如果可以让造口探访者或造口小组的义工介人，病人在手术前后的心理素质都可以增强。

通过造口自助团体的活动，成员之间互相鼓励和分享各自的经历、想法，对团体中其他成员的感受给予回馈和互相的印证。在互动中，团体成员袒露各自对其他成员的感受和印象，因而建立互相信任的关系，并且确信他们都是有价值的人。当团体中某个成员表达他的感受时，其他团体成员让他知道他们理解他，并且和他有共同的感受。让成员了解到原来其他人和自己一样，也有这样的问题和经历，使成员感觉自己并不孤单。在参与自助团体的时间，成员确信他们的问题将会得到积极的解决，也可以帮助成员释放压抑的情绪。

(四)共同采取行动

自助团体的一个主要的特征是会员们在各种各样的活动中的行动一致性，他们共同参与包括募集捐款、必要的宣传等活动。一旦成员愿意承担一些义务，他们就会在付出中感受到真正的满足。在参与活动的同时，参与者常常会得到积极的回馈，有机会讨论他们问题的机会；而参与复杂大型的活动则有助于参与者对事物产生新的观点，这种新的视野使他们不再专注于他或她自己存在的问题。

大部分的自助团体都提供机会让成员参加各种不同的活动，包括为团体做一些联络工做，帮忙打印或复印一些活动的资料、对公众及潜在成员的咨询做出答复、与其团体或或社会上有影响力的人交往、推广社区教育等。有些自助团体还出版了一些相关读物、时事通讯，刊登了一些从患者角度写的相关的特定问题；如最新医学发现、病情症状介绍、饮食、自我处理方式等文章，甚至通过出版刊物、书籍来促进教育的目的。在不同的活动中，他们有很多不同的岗位和工作可以选择，参与这些活动的经验是抵消孤立感的有力手段，也为成员提供机会去建立新的友谊。 ‘

(五)赋权

赵芳指出“赋权”是让团体成员得到或再得到与环境互动的能力，使他们的需求得到满足。自助团体强调对团体成员的赋权，对于那些孤立无援的病友，提高他们主动参与社会的意识、参与对权威和专家的批判、参与制定社会政策、维护社会政治的公义等。通过赋权希望帮助自助团体内的成员改善身边的环境，让成员更容易重返社会。

四、香港造口人自助组织的发展

香港造口人协会是香港首个注册的病人自助组织，于1979年由一群接受了造口手术的人士，在社工及医护人员的协助下正式成立。该会由香港癌症基金会及香港公益金资助，是一个注册及非牟利慈善团体。香港造口人协会在1982加人国际造口协会成为其附属会员，并在1991年成为正式会员。香港造口人协会是亚洲造口协会的创会会员。香港造口人协会现有约2000名会员，曾经接受腹部造口手术的造口者为普通会员。另外，曾经接受腹部造口手术的非香港居民及造口者之配偶或家属成员也可申请成为附属会员，以普通会员为主。

香港造口人协会宗旨是通过会员互相支持、分享经验及交换信息，协助造口人早日达到身心康复，重过正常生活。协会的主要工作职责为：①鼓励造口人建立支持网络，发挥自助互助精神；②提供支持性服务、分享经验及交换信息，促进造口人身心康复；③倡导造口人的权益，呼吁社会大众对他们的认识与接纳；④教育公众认识及预防肠癌和其他有关疾病。服务及工作范围包括：①医院探访；②每月会员聚会／医学讲座；③辅导及转介服务；④小组活动；⑤义工值班服务；⑥康乐及社交活动；⑦印发通讯及其他刊物；⑧公众教育；⑨争取会员福利；⑩与本地及国外医护人员和造口人服务组织进行交流。

广义的自助组织(如街坊会，大厦互助委员会等) 很早已在香港出现，而医疗界和社会福利界的自助小组在20世纪80年代末期涌现，例如：病人自助小组、单亲家庭自助组、弱智人士家长会，新移民小组、精神病患者自助小组等。在香港，长期病患者自助组织(如糖尿病、．造口)的数目相较其他类别的自助组织(如精神病、戒毒康复者、弱智人士)多，而且发展已获得社会的支持和肯定，而香港造口人协会更是其中的先驱。

在香港社会福利署的香港康复计划方案检讨报告中提到自助组织的发展，社会福利署认为：自助团体是由一群以促进本身福祉和权益作为共同目标的人士所组成。他们能团结起来，是因为通过分享经验和交换资料，他们可以携手解决大家所面对的类似问题。残疾人如果碍于本身情况而无法发表意见及争取权益，他们的家长／照顾者也可通过自助团体，代为争取。自助团体的监察和管理事宜，都应该由残疾人士及其家长／照顾者组成的委员会负责，

社会福利署相信，他们都是最了解残疾人需要的人。

香港政府大力支持残疾人士自助团体的发展，目的是：①发挥残疾人士与其家庭的自助及互助精神；②为社区的残疾人士提供照顾；⑧鼓励自助团体积极参与制订康复政策，以确保所规划的服务符合残疾人士的特别需要。

自助团体可以通过社会福利署的联系获得专业的支持和意见；社会福利署也会支持和协助自助团体中请房屋作福刷。但是香港的病人自助组织，大多数都以非政府资助的形式发展和运作。自助小组的发展为香港社会服务带出新的动力，它既可给予在众的一种选择，也可为社会服务提供另一种模式。自助小组与专业人士各有所长，各司其职；自助小组不会取代现行的社会服务模式，也不能取代专业人士的服务。如今，大多数参加自助小组的成员都会同时采用专业人士和自助小组所提供的服务，二者起相辅相成的作用，彼此的合作更能达成理想中的效益。

香港一般自助组织的发展，随着会员人数增多，慢慢地都会偏向服务的提供，而减少自助互助的功能。主要的原因可能与文化背景有关，会员之间缺乏互助的文化和集体的意识，令自助组织的发展经常遇上困难。

五、国内造口联谊会的发展

国外的病人自助小组(patient self-help group)、香港的病人互助小组(patient mutualhelp group)及国内的病人联谊会(patient club)，基本上都是通过小组的活动对组员提供支

持及帮助。

由于国情的不同，国内的病人联谊会一般都依赖医院的推动，相对国外起步较晚。国内专为造口人而设的小组在1988年已经开始，当时喻德洪教授在上海成立了上海肠造口协会，而其他省市亦相继成立自己的造口联谊会。直到1996年，代表全国的中国造口协会在沈阳成立，喻德洪教授为第一任主席，喻德洪被称为“中国造口康复治疗之父”。现在国内有不下三十多个造口人的互助组织(表30-4)。 ‘

在国内，造口联谊会除了一般联谊活动外，也发挥了健康宣教的作用。通过联谊会的形式，让病友之间相互交流，掌握和应用适当的方法去处理造口的问题。另一方面，会友的现身说法、交流经验，可以让造口者知道如何去适应、面对康复过程中遇到的问题。走进群体，可解脱疾病带来的孤独感，会友之间的群体效应，可以促进病人心理康复，增加他们回归社会的信心。

广州的广州造口人联谊会和广东省生命之光俱乐部在多年前也开展了医院造口探访者的计划。造口联谊会的志愿者组织了造口探访队伍，由造口者将自己的造口亲身经历与新造口人分享，并帮助他们解除内心的困惑和疑虑。

六、专业及公众人士的参与

专业人员参与互助小组很普遍，其中以与病人互助小组的合作最常见；专业人士的参与对小组的运作起一定的支持及领导作用。但专业人士的热诚投人会不自觉地成为非正式的领袖，因而威胁到组织内成员领袖的地位；专业人士的固有知识和理念，可能将自助组织引导往专业化的方向，加重非专业组织领袖的压力和成员对专业人士的依赖。所以，有人建议专业人士在介入互助小组或自助组织时要小心避免破坏其本质，专业人士可按组织的需要而提供协助，扮演创立者、顾问、介绍人的角色，或为组织提供资源。

通过一些大型的研讨会、公众教育活动，可以更广泛地宣传造口人自助团体，让公众更加了解造口人的生活和面对的问题，使造口人周围的人不会因为对造口人的无知而产生恐惧继而排斥他们，让造口人更容易重返社会。

随着信息科技的进步和普及，愈来愈多人可以通过互联网络接触、沟面刊交换信息。发展网上白助小组可以说是一种新趋势，它不但可以打破时间和空问的限制，也为自助小组的全球化带来新的思路。

总结：造口联谊会与造口护理的工作息息相关；造口探访者和联谊会内朋辈之问候和分享亦令病友更有共鸣，由于同病相怜，其他病友的经验往往是对患者的鼓励和参考。

自助与合作是一种中国人推崇的价值，自助团体在香港及国内的发展，反映了这一价值在社会的被认同和接纳。通过将自助团体运动的观念融入主流文化的过程，将可以广泛并有力地塑造社会有关互助、社会支持，以及通过参加非官方的团体，促进个人承担改变公众态度和社会政策的责任。在这样的过程中，人们减少了孤立感，获得更多的理解与支持，对个体和社会整体的发展产生了重要的作用。

第十三章胃造口护理

胃造口是在腹壁上作一永久性或暂时性的开口，造瘘管直接进人胃内，流质食物由胃造口灌人胃中，使患者获得足够的营养。必要时胃造口也可作胃肠减压。胃造口可以通过传统的翻腹手术方法实施，也可经皮内镜下实施，或x线下经皮穿刺胃造口术及腹腔镜一胃造口术。近年来，经皮内镜下行胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，已成为需要长期行肠内营养的首选途径。口腔、鼻咽喉部或食管及贲门部病变，不能经口腔进食；或吞咽困难及脑神经病变不能经口腔进食者均为胃造口的适应证。胃造口的导管可选用Fo1ey导管、蕈状导管及普通硅胶管等。经皮内镜下行胃造口瘘术流程见章后附录。

第一节护理评估

护理评估的内容包括对胃造口患者的病史资料收集、临床观察、心理社会支持等。

一、病史资料收集．

原发疾病，胃造口的原因、主要用途，手术日期，手术方式，造口性质及所选择导管的

种类等。．

二、临床观察

1．胃造口有无渗漏及其原因。

2．造口周围皮肤有无红肿、糜烂等情况发生。

3．胃造口有无肉芽组织的增生及其原因。

4．造瘘管的固定情况，有无脱出或回缩及其原因。

5．造瘘管有无堵塞及其原因。

6.有无发生误吸和吸入性肺炎的情况。

7．营养液灌注后有无腹泻、便秘等胃肠道反应。

8．观察有无口腔炎症的发生。

q．有无7水电解质平衡失调的发生。

10．患者的营养状况和水分的监测，判断喂饲的效果。

三、心理社会支持 ‘

病人及家属是否接受胃造口，对胃造口喂饲和营养方面的知识和技术的掌握情况如何等。

第二节护理措施

1．术后一般禁食24～48小时。

2．评估患者的全身情况，做好病情观察及出人量的记录。

3．注意胃造口周围皮肤的保护，防止胃液的侵蚀。发现胃造口有漏奶现象，及时更换敷料。喂饲完毕用温水或生理盐水清洗造口周围皮肤，擦干，喷无痛保护膜。造瘘管放久会造成胃液或食物外漏，周围皮肤发红，糜烂，瘘管形成。故要经常检视胃造口周围皮肤，若造瘘口周围皮肤发红，每日可用温水或生理盐水清洁皮肤，涂上氧化锌软膏或喷无痛保护膜；若造瘘口周围皮肤发生糜烂，用生理盐水清洁皮肤后，外撒皮肤保护粉，或粘贴水胶体敷料；胃造口周围渗液较多或有瘘管形成，可用泡沫或藻酸盐敷料，必要时上造口袋以收集渗出液，有利于胃造口周围皮肤的保护。胃造口周围皮肤有肉芽组织增生时可用硝酸银烧灼肉芽。根据造瘘管的性质决定换管时间：进口的Foley导管（图12-1A)：三个月更换一次，每隔7～10天抽出气囊的水，再注水15ml；一般的：Fo1ey导管：14天更换一次(图12-1B)；有些导管可以放置1～2年(图12-1 C)。

4．确保造瘘管固定妥当，避免脱出或回缩。导管固定不牢或长期置管、固定导管的一缝线松脱及患者神志不清、躁动不安均可发生导管脱出，一旦发生不仅使肠内营养不能进行，而且尚有引起腹膜炎的可能。因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出、回缩。

5．保持造瘘管通畅，避免导管堵塞

(1)导管堵塞的最常见原因：是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管壁内，或是药物膳食不相溶造成混合液凝同。发生堵塞后可用温水、可乐、胰酶等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔。

(2)导管堵塞的预防：选用食物必须无渣，药物也应研碎，注意配伍禁忌。每次注完食物后，应注人温开水20～30ml，连续输注者也应每3～4小时注入温开水20～30ml，以保持导管的通畅。注水后，夹紧造瘘管近皮肤端，防止胃内容物逆流，同时可保持清洁，防止细菌污染繁殖。餐与餐之间注水100ml。

6．协助病人采取坐卧方式进行喂饲，避免误吸及吸人性肺炎。吸人性肺炎是胃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高。误吸一旦发生，对支气管黏膜及肺组织将产生严重损害。有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几个小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿、出血及白细胞浸润，严重者气管黏膜脱落，误吸及吸人肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：

(1)立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养。

(2)立即吸出气管内的液体或食物颗粒。

(3)积极治疗肺水肿。

(4)应用有效的抗生素防治感染。为了预防吸人性肺炎的发生，胃内喂饲时应注意以下几点：

(1)在灌注营养液时及灌注后1小时患者的床头应抬高30°～45°。

(2)尽量采用间歇性或连续性灌注而不系用一次性灌注。

(3)定时检查胃残液量。

(4)对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养。

7．及时处理胃肠道反应

(1)恶心、呕吐、腹胀：肠内营养患者约有10％～20％可发生恶心、呕吐、腹胀。主要是由于输注速度过快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量过多等原因所致，处理时针对病因采取相应措施，如减慢滴速、加人调味剂或更改膳食品种。

(2)腹泻：腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面：①同时应用某些治疗性药物；②低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降；③乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食；④肠腔内脂肪酶缺乏，脂肪吸收障碍；⑤应用高渗性膳食；⑥细菌污染膳食；⑦营养液温度过低及输注速度过快。一旦发生腹泻应首先查明原因，去除病因后症状多能改善，必要时可对症给予收敛和止泻剂，预防腹泻发生应从以上病因人手采取相应措施。

(3)肠坏死：该并发症罕见但死亡率极高，起病时间多在喂养开始后3～15天。患者无机械性梗阻和肠系膜血管栓塞的原因，主要与输人高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关，一旦怀疑有该并发症出现，应立即停止输入营养液，改行肠外营养，同时行氢离子呼出试验、营养液细菌培养，以尽早明确原因进行处理，防止肠坏死发生。

(4) 肠黏膜萎缩：尤其是应用要素膳食者在肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、神经降压素及生长激素可预防黏膜萎缩。

8．肠内营养的治疗原则坚持从少至多、从淡至浓、循序渐进、均匀输入的原则，防止因过快、过浓、过多输人而造成消化不良。

9．注意饮食温度适宜，每次灌食量不超过300ml，了解有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，

如出现胃肠道功能不良，应停止灌食，通知医生处理。

l0．保持口腔清洁，防止因口腔分泌减少引起口腔炎症。

l1．加强心理护理，及时发现及解除患者心理障碍。

12．根据营养管的性质决定换管的时间。

13．协助患者喂饲，向患者或照顾者演示胃造口喂饲的技术，并鼓励学习喂饲的方法。

14．评价患者或照顾者对胃造口喂饲技术的掌握情况。

第三节健康教育

1．教导患者选择合适的食物与配置方法第一次灌食须按医师医嘱执行，先以开水或10％葡萄糖水，再逐日增加，而后每餐约250～300ml之流质食物灌之。营养成分的选择：采用经济实惠的瘦肉汤、鱼汤、牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜、果汁等调制而成，或适当选用营养素。

2．肠内营养膳食有液体、粉剂或合剂液体膳食是即用的，无需配制。如能全力粉剂和合剂膳食需配制成一定浓度的溶液才能应用。

3．配制任何—种膳食前，应详细了解其组成和配制说明，配制粉剂膳食时，根据当日预计输注的营养量和浓度。

4．配好的溶液应分装于灭菌容器中，4°C下存放，24小时内用完。

5．初期或人院期间通常会以24小时连续管灌方式灌食，尔后再以间歇管灌法按个人依医师或营养师建议之种类、餐次给予。

6．保证灌注食物的清洁卫生，预防腹痛、腹胀、腹泻等胃肠炎症的发生。灌食时如感腹胀、恶心或腹部绞痛，则先暂时停止灌食。

7．造瘘管脱落、阻塞时，则须马上返院处理。

8．食物不可太热或过冷，一般维持37～40°C左右。

9．经常检视胃造瘘口周围皮肤，每次灌食后用温水拭干皮肤，必要时涂上氧化锌软膏或皮肤保护粉和皮肤保护膜作造口周围皮肤的保护。

10．造瘘管放久会造成胃液或食物外漏，除加强周围皮肤保护外，应回院处理。

11．鼓励患者以乐观精神对待，保持身心健康。

12．指导出院后出现胃造口问题时寻求帮助的途径。

第四节个案护理

1.病例简介男性， 68岁，鼻咽癌术后吞咽障碍，经皮内镜行胃造瘘术。置管48小时后，患者和家属掌握了喂养技巧和局部皮肤护理后出院。2个月后，因造瘘口渗液，喂饲食物漏出而入院。

2．评估造瘘口周围皮肤发红，瘘口内糜烂，有胃液或食物外漏，漏出液恶臭，造瘘管松脱。

3．处理即拔除胃造瘘管，拔除造瘘管后，见瘘口有脓性分泌物，恶臭(图3 2-2 A)。瘘口内有直径10cm的潜行（图32-2B）。给予静脉营养，瘘口用生理盐水冲洗，换药，粘贴两件式尿路造口袋(图32 -2C )。待恶臭减轻,局部渗液减少，用藻酸盐敷料换药。伤口愈合后，手术行空肠造口术(32-2 D)。

附录：经皮内镜行胃造瘘术流程

1. 先进行胃镜下定位(图3 2-3 A)。

2. 3%的碘酊和75%酒精进行穿刺部位皮肤消毒，穿刺（图32-3B）.

3. 穿刺成功后在胃壁上固定(图32 -3C )。

4. 整个手术完成后情况(32-3 D)。

第十四章回肠造口病人的护理

回肠造口是外科手术将大肠完全或大部分切除，而将回肠的末端缝于腹部的一个开口上，用以排泄粪便的开口。回肠造口外科手术的原因很多，最常见的是肠息肉病，溃疡性结肠炎及克隆氏病。可能因结肠切除，留下全部或部分直肠而需要行暂时性袢式回肠造口。也可能因结肠、直肠切除而需要行永久性单腔回肠造口。回肠造口位于右下腹，回肠造口手术病人的术前护理与所有肠造口病人的护理相同，术后护理除了肠造口病人的常规护理外，还需要注意以下护理内容。

第一节回肠造口手术后的评估

回肠造口手术后在护理评估除了注意常规的内容外，尚要特别做好以下方面。

一、排泄情况的观察

1.造口排出量的观察术后早期，2-3天内回肠造口开始恢复功能，排泄物通常呈液体状，进食固体食物后，排出液变稠和糊状。造口功能良好时，每天排出量约在200-700ml。粪便的含水量决定了粪便的稠度及体积，饮食的改变也会是每天排出量发生相应的变化。

2.回肠袢式造口者，肛门仍然存在，稀便时部分粪水进入远端肠管，故袢式造口者偶尔会从肛门排出粪便。同时远端的肠管有排泄黏液的功能，有黏液从肛门排出也是正常的。

二、造口周围皮肤的评估

排泄物含有丰富的消化酶，对造口周围皮肤刺激大，容易引起造口周围皮肤炎。注意观察造口周围皮肤是否出现发红、刺痛或表皮破溃、灼痛等。

第二节回肠造口者口袋的选择和排空方法

一、回肠造口者造口袋的摆选择

由于回肠造口缝于腹部，它没有括约肌控制粪便的排出，故粪便会由回肠造口直接排出体外。患者本身并没有排便的感觉，也不能控制它的排出，因此需要在造口的位置上贴上造口袋，以收集排泄物。理想的造口袋是将能维持3～7天无渗漏的安全性、隐蔽性、除臭、保护皮肤、容易使用和更换等。造口袋的受许多因素影响。如造口的大小、形状、腹部轮廓，回肠造口的位置、腹部区域的瘢痕和皱褶，患者的身高、体重等，要选择合适的造口袋要进行综合评介。正常回肠造口的排泄物为稀便和糊状便，含水分较多故宜选择无碳片的一件式开口袋或两件式开口袋，方便将稀粪排空。但最重要的是不漏气味、不会引起皮肤过敏、方便患者自我更换。

二、回肠造口袋排空方法

回肠造口排泄多、稀；且无排出规律，一般造口袋1/3满时就要排放，每天需要排放数次。及时排空造口袋有利于帮助维持造口袋粘贴的稳固性，避免因造口袋过满产生重力牵拉；达到预防渗漏粪便和气味的目的。开口袋内排泄的排放方法如下。

（一）造口袋内排泄物的排空步骤

1. 排空造口袋内的排泄物

（1）体位：患者坐在座厕上或旁边；或患者站立在座厕前。卧床患者可在床

上由家属或护理人员协助。

（2）露出造口袋：将衣服分开或卷起用夹子夹紧。

（3）打开便袋夹。

（4）排放：将粪便排进厕所内或胶袋内；用手指从造口袋的上端向下挤压，

使所有的粪便均能排空。

2. 清洁造口袋

（1）将造口袋的尾端外层和内层清洗干净，防止遗留气味。

（2）检查造口袋是否撕裂或穿破，如发现应更换造口袋。

（3）如便袋夹被粪便污染，应清洗干净。

（4）如果需要冲洗造口袋，将造口袋的袋口放在水龙头下冲洗或将水由袋口

倒进袋内清洗后倒出。

3. 重新夹闭造口袋开口

（1）将便袋夹打开，一面放在造口袋的袋口正面，将造口袋的尾端向上反折，

另一面用手向下按压，使便袋夹两面完全相合，直到夹紧袋口为止。注意造口袋袋口反折的部分应向上，以免刺激皮肤。如使用铁线软条来夹闭造口袋袋口，抹干造口袋袋口后，向身体方向卷上夹子，然后再向外屈摺铁线使造口袋密封。

（2）检查便袋夹是否完全夹闭。

（二）排放造口袋内气体步骤

1. 将便袋夹打开。

2. 一手握着袋尾，另一手从造口袋上端向下推至袋尾，将袋内气体排出。

3. 重新夹回便袋夹。

第三节回肠造口护理的护理注意事项

一、护理要点

1. 切勿用消毒水清洁造口及周围皮肤，因为这样会刺激造口及引致皮肤干燥。

2. 造口底盘开口裁剪不宜过大或过小，太大则皮肤外露，排泄物容易损伤皮肤；

太小则紧逼造口，影响其血液循环。

3. 不可施行肠造口灌洗法，以免发生粪便逆回流现象，造成患者出现恶心、呕

吐症状。

4. 选择回肠造口，排泄物较少时间更换造口袋。一般于饭前或饭后2-4小时更

换，因此时排泄量较少，比较容易更换，而造口底盘约5天更换一次。

5. 术后早期指导患者学习造口袋的更换方法时，最后垫上护垫，以免排泄物随

时排出而弄脏床单。

二、健康宣教

1.食物的选择尝试新的食物，应少量，观察是否出现不适；如果发生不适，应过几周后才能再次尝试。减少进食粗纤维或易造成阻塞的食物，如蘑菇、玉米等；同时必须将食物咀嚼烂，以免引起肠梗阻发生。

2.预防体液不足小肠不像结肠那样吸收水分。如果身体体液不足，容易发生水电解质平衡失调。每天至少喝2000ml水分，以免因为体液经由回肠流失而造成体内水分的缺乏；液体营养增加钠和钾离子的摄取，以免应排泄物的大量排出而造成电解质流失，导致体内电解质平衡紊乱。指导患者如果造口排出大量水样便，尿量减少及呈深黄色，身体虚脱、心跳、口干等症状，应就诊。

3.口服营养品和药物当大肠切除或不连接时，一些维生素或药物可能不被吸收。指导患者看病时一定药告诉医生自己是回肠造口者。

4.腹泻腹泻的原因很多，可能由于进食刺激食物，或食物不清洁而引起。指导患者，如腹泻严重，排泄物呈水样，应立即就诊。

5．气味气味是回肠造口者最为关注的问题之一，如今，造口袋均有防臭功能。如果造口袋没有渗漏，一般仅在排放粪便时才出现臭味。如果持续出现臭味，药注意检查造口底盘是否出现渗漏。定期排空造口袋内的粪便有利于减少造口底盘的渗漏。同时也避免造口袋内粪便过多而引起造口袋胀鼓。有时，因为食物或药物会影响粪便气味。

6.气体气体排出的量因人而异。当气体排出后造口袋会胀起。造口袋胀满时可将便袋夹开放，将气体排放。回肠造口因造口排泄物为稀便，碳片容易浸湿而失去功用。

7.皮肤损伤因对造口用品过敏；粪便经常接触皮肤；皮肤毛囊炎；用强碱性的清洁液或消毒药物清洁造口周围皮肤等而导致。护理上要指导患者掌握正确护理造口及其周围皮肤的方法；选用合适的造口产品等。

第四节个案护理

1. 病例简介患者，叶先生，58岁，身高1.8米，自己拥有工厂。因直肠癌，于1个月前于当地医院行Dixion术（低位吻合术）+临时性回肠造口术。因造口周围皮肤糜烂而就诊。就珍教授将患者转介给造口治疗师处理。

2. 造口评估患者使用婴儿护垫遮盖造口，是临时性袢式回肠造，造口位于右下腹，造口周围凹陷，尤其坐位时更为明显，1～7点位置皮肤糜烂造口排出黄色水样便。患者主诉造口周围皮肤中度疼痛，因造口袋粘贴不稳固，每天需要更换6～8次，而放弃粘贴造口袋。在家穿裙子，方便清洁随时被粪水弄脏的皮肤。

3. 护理措施 ①破损皮肤以生理盐水清洗干净，纱布抹干后粘贴薄装水胶体敷料；②告诉患者，必须使用造口袋来收集粪便才能过正常的生活；因造口周围有凹陷，原来使用的是平面两件式造口袋不适合，应改用凸面的造口袋，在造口3点和9点的位置垫上补片，且配合偑戴造口腰带，如配合使用造口旁疝腹带稳固性会更好；③一旦造口底盘有渗漏，马上更换；④指导患者掌握造口护理方法和日常生活指导。

第十五章结肠造口病人的护理

结肠造口是外科手术将结肠的一部分由腹部带出，缝合在腹部的一个开口上，有以排泄粪便的开口。结肠造口外科手术的原因很多，在我国最常见是因大肠肿瘤，其次是大肠受伤、大肠及肛门先天异常、憩室病、肠缺血、及大便长期失禁等。结肠造口有的比较大，有的比较小；造口的位置主要在左腹部或右腹部。

第一节结肠造口的类型

结肠造口可能是暂时性或永久性。结肠造口有升结肠造口、横结肠造口、降结肠造口和乙状结肠造口。

一、升结肠造口临床比较少见，位于右上腹部。正常的消化功能是升结肠通过一系列环状收缩使肠内容物在其肠内滞留，并进行碾磨，而后通过较强的收缩将这些未完全成形的粪便推送至远端结肠。升结肠造口将影响粪便的滞留时间及混合，进而影响结肠对水及电解质的吸收能力。因此升结肠造口的排泄物量较多，粪便呈液体状或糊状，水及钠的含量较高，大便含有许多消化本酶，对皮肤有较大刺激，排泄次数较多。

二、横结肠造口

横结肠造口多位于右上腹部。横结肠造口又分为袢式造口和双口式造口。可能是暂时性的也可能是永久性的，但暂时性多见。横结肠的主要功能是肠内容物的运输和吸收。运动的特点是环状收缩，可使粪便推向远端并做来回往复运动。横结肠的造口面积比升结肠造口大，粪便可充分混合，可吸收钠，并形成渗透梯度，便于水分的被吸收。因此，横结肠造口的粪便排出较升结肠造口的为少，排泄物糊状或半固体状。大便含有消化酶，对皮肤产生刺激。企图通过节制饮食、药物、灌肠或灌洗来控制排泄一般无效。

三、降结肠造口和乙状结肠造口

降结肠造口位于左下腹降结肠的末端。排泄物几乎是成形的。乙状结肠造口是最常见的造口之一，以永久性多见，造口位于左下腹，排泄物完全是成形的，由不被吸收的食物残渣及细菌所组成。这两种造口的排泄物不含消化酶，因此对皮肤的刺激较小，每天排泄1～3次。

第二节结肠造口病人的术后评估及造口袋的选择

结肠造口的护理相对回肠造口容易，且并发症相对也较少。除了注意常规的造口护理方法外，尚要做好以下方便。

一、造口评估

结肠造口的详细评估内容见造口术后评估章节内容。针对结肠造口的特点在评估时尚需要留意以下问题。

1. 造口没有神经支配，因此造口没有疼痛。

2. 手术后早期，结肠袢式造口比较大，同时有支架管，因此护理难度也会增加。

3. 结肠造口术后肠道功能的恢复时间一般3~5天，肠道功能恢复后结肠造口会排出气体，继而是水样粪便，之后是稀便，当正常饮食后，会排出正常成形便。

4. 结肠袢式造口者，肛门仍然存在，稀便时部分粪水会进入远端肠管，故袢式造口者偶尔会从肛门排出粪便。同时远端的肠管有排泄黏液的功能，有黏液从肛门排出也是正常的。

二、造口袋的选择

由于造口是缝合在腹部上，它没有括约肌控制粪便的排出，故粪便会由结肠造口直接排出体外。患者本身并没有排便的感觉，也不能控制它的排出，因此需要在造口的位置粘贴上造口袋，以收集排泄物。根据不同类型的结肠造口特点，选择不同的造口袋（表34-1）。详细方法见造口用品的特性及类章节内容。

结肠造口用品的选择（表34-1）

升结肠造口和横结肠造口选择一件开口袋或两件式开口袋，最宜选择一件式开口袋

降结肠造口和乙状结肠造口选择一件式开口袋；一件式密闭口袋；两件式开口袋；两件式密闭口袋；可以选用有碳片造口袋；如果结肠灌洗可以选用迷你袋

第三节造口袋的更换和开口袋的清洗方法

一：更换造口袋的基本操作步骤

结肠造口者德造口袋更换步骤见操作技术内容，基本操作步骤如以下：

A 撕除造口袋 B 清洁和抹干造口周围皮肤 C 测量造口的大小

D 剪裁造口底盘的开口 E 安装造口袋

二：开口袋的清洗方法

开口袋的清洗方法有以下几种。

（一）方法一：适合于一件及两件式开口袋

1. 开放造口袋的便袋夹，将粪便排进厕所内或胶袋内。

2. 将袋口放在水龙头下或将水由袋口倒进袋内清洗后倒出。

3. 用抹手纸抹干袋口。

4. 夹回便袋夹。

5. 洗手。

（二）方法二：适合于两件式开口袋

1．开放造口袋的便袋夹，将粪便排进厕所内或胶袋内。

2．分离造口袋。

3．将造口袋放在水龙头下冲洗。

4．用抹手纸抹干造口袋或将造口袋晾干。

5．将抹手纸弄湿，抹干净造口。

6．套回造口袋。

7．夹回便袋夹。

8．洗手。

第四节结肠造口常见的问题

1．气味气味是结肠造口者最为关注的问题。如今，造口袋具有防臭功能。如果造口袋没有渗漏，一般仅在排放粪便时才出现臭味。如今持续出现臭味，要注意检查造口底盘是否出现渗漏。一般每天需要清空造口袋排泄物1~3次。定期排空造口袋内的粪便有利于减少造口底盘的渗漏；同时也可避免因造口袋内粪便过多而引起造口袋鼓胀，而影响身体的外形。有时，因为食物或药物会影响粪便气味。

2．气体气体排出的量因人而异。当气体从造口排除后，造口袋会胀起，降结肠造口和乙状结肠造口者，可以使用有碳片浸湿而失去功用。使用非碳片开口袋时，当造口袋胀满，可将便袋夹开放，将气体排放。

3．便秘降结肠造口和乙状结肠造口，有时会有便秘情况发生，便秘多由于进食纤维素食物较少或饮水过多所致。粪便会成粒状及较硬。鼓励结肠造口者平常多饮水果汁，多吃新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物。

4．腹泻腹泻的原因很多，可能由于进食刺激食物，或食物不清洁而引起。指导患者，如腹泻严重，排泄物呈水样，应立即就诊。

5．皮肤损伤因对造口用品过敏；粪便经常接触皮肤而造成损伤；皮肤毛囊炎；用强碱性的清洁液或消毒药物清洁造口周围皮肤等而导致。护理上要指导患者掌握正确护理造口及其周围皮肤的方法；选用合适的造口产品等。

第五节个案护理

病历简介：患者，陈XX，70岁。6个月前因直肠癌而于当地行Miles术，术后一直使用国产人肛圈来收集粪便。本次因诊断直肠癌术后肝转移而就诊。患者因有强烈体臭味和粪臭味，门诊医生转介患者先到造口治疗师门诊处理。

2.护理评估患者有强烈体臭味和粪臭味，是因患者手术之后一直没有沐浴，加上使用无粘贴、无密闭和防臭的造口袋而引致。患者还主诉，造口黏膜经常有出血。

3.护理措施①建议和指导患者最好选用现代有黏性、防臭的造口袋；②如确实一定使用原来款式的造口袋，建议可以使用胶圈，但固定不能使用无弹力的边带，以免固定不牢，胶圈经常活动而损伤造口黏膜。应选用至少直径3cm宽的橡皮筋来固定。且将胶圈的最宽面接触皮肤（将现用的胶圈反过来放置）；在造口周围放置柔软的草纸，可以适合保护造口周围的皮肤；收集袋不使用配置的橡胶袋，因橡胶袋接触粪便后会残留粪便臭味，可以使用平常购物的白色小胶袋（如装面包的小胶袋），用橡皮筋固定在胶圈环上，有大便随时弃之。但如出现腹泻时不宜使用这种无黏性的造口袋，以免粪水刺激造口周围皮肤；③告知患者，应注意个人卫生，有造口仍然可以沐浴。沐浴不会影响造口。

第十六章泌尿造口病人的护理

在手术的过程中，将两条输尿管的末端缝合有游离的一小段回肠上，这段回肠的一端被缝合，另一端则缝于腹部的一个开口上，便成为泌尿造口。手术后尿液经输尿管及此小段回肠而流出体外，而不再由膀胱贮存。

泌尿造口外科手术的原因很多，最常见的是膀胱瘤或先天性膀胱失去功能。泌尿造口的位置一般在右下腹，是永久性的造口。泌尿造口手术前后的护理与肠造口护理的方法有相同之处，可按肠造口护理的方法进行，另外泌尿造口的特殊护理如下。

第一节泌尿造口手术的评估

一、尿液的观察

1.尿液的观察术后初期2~3天，尿液会呈淡红色，之后会转为正常浅黄色。因为造口是一段肠系膜的回肠，此段肠管具有肠管的正常功能，能分泌黏液。术后尿袋中见白色絮状物常是肠管分泌的黏液。黏液在手术后会较多及黏稠，输尿管支架管拔除后，会逐渐减少。

2.尿液排出量泌尿造口手术后，尿液会不受控制地不断流出。注意观察尿液是否由两条输尿管支架顺畅地流出。如有血块阻塞，及时报告报告；注意观察和记录尿液的排出量，如尿量少或无尿要及时报告医生处理。

二、引流液的观察

手术后腹部留置引流管，做好管道的固定、保持引流管的通畅；注意观察引流液的颜色，颜色可能淡红色、量逐渐减少，如引流液的颜色相同，应高度怀疑是否肠管吻合口漏，及时报告医生进行诊治。

第二节造口袋的选择和更换方法

一、泌尿造口袋的选择

由于泌尿造口是缝于腹部，它没有括约肌控制尿液的排出，也没有膀胱贮存尿液，因此尿液会由泌尿造口直接排出体外，患者本身并没有排尿的感觉，也不能控制它的排出，因此需要在造口的位置粘贴上造口袋，以收集尿液。泌尿穯袋的选择原则是泌尿造口袋能①贮存尿液；②保护造口周围皮肤；③无皮肤过敏锐④无渗漏；⑤牢固不易脱落；⑥患者可以自己更换；⑦适合患者的生活模式。泌尿造口袋的特色是造口袋的设计一定要有防逆流的瓣膜,以确保尿液不会逆流至造口而引致感染，渗漏及导皮肤问题等。泌尿造口者必须使用这种专门设计带有防逆流装置的泌尿造口袋，同时造口的下端设有活塞阀门，便于尿袋的密闭和尿液的排放。手术后初期宜选用两件式造口，方便清洁从造口排出的黏液；黏液减少后，可选用一件式或两件式造口袋。详细选择方法见造口用品的特性章节内容。

二、泌尿造口袋的更换方法

1.输尿管支架管拔除前如果输尿管支架管不需要分开记录尿量时，造口袋的更换方法与回肠、结肠造口袋的更换方法相同，将两条输尿管支架管放入造口袋内即可。如果两条输尿管支架需要分别记录尿量时，造口袋更换步骤如下。

（1）物品准备两件式泌尿造口袋一套（底盘和造口袋）、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、抹手纸、弯盘或垃圾袋2只、垫单、血管钳2把、两只一次性尿袋、薄装水胶敷料1块。

（2）环境准备调节室温，避免患者受凉；注意保护病人的隐私（非单间住房应使用屏风遮挡）。

（3）向患者/家属讲解换袋的目的。

（4）换袋过程。

1）将用物放置易取位置；

2）露出造口部位，铺垫单于造口侧的下方向盘并在造口侧身旁放置弯盘。

3）除下造口袋及撕除造口底盘，造口袋可清洗干净重复使用。

4）清洁和抹干造口周围皮肤。

5）测量造口的大小。

6）裁剪造口底盘和粘贴造口底盘。

7)套上造口袋；套上造口袋要分步进行。

A：用血管钳将两条输尿管支架管夹闭。注意要用无齿部分夹管，以免导致管道破裂或断管。

B：在造口袋上贴一小块薄装水胶下敷料，并在造口袋贴好水胶体敷料的位置上剪0.5cm的横切口。使用水胶体敷料，可以避免剪口扩大。

C:用血管钳将两条输尿管支架管穿出造口袋。

D:将血管钳夹闭造口袋外露部分的输尿管支架管，并将之前夹闭的血管钳松开。然后将造口袋套好。最后将两条输尿管支架管分别进行连接无菌袋，并把夹闭的血管钳松开。

4.输尿管支架管拔除后造口袋的更换方法见造口技术操作内容。造口底盘一般3~5天更换一次，而造口袋则可以随时除下清洗再用，直至破烂为止。

第三节泌尿造口护理注意事项及日常生活指导

一、注意事项

1.输尿管支架管堵塞的处理：输尿管支架管是支持输尿管及回肠的吻合位置，一般停留10~14天，故护理造口时要小心，防止脱落。输尿管支架管如有血块堵塞，遵医嘱使用生理盐水通管。操作步骤如下。

（1）物品准备：无菌换药包1个/无菌圆碗2只、孔巾1条、无菌手套1双、生理盐水1瓶、消毒液1瓶、10ml注射器1只、棉球2~4粒。

（2）环境准备：隐私、光线充足、调节室温。

（3）操作步骤：1.向患者和家属做好解释、讲解操作的目的：2.打开无菌换药包/无菌圆碗：3.将注射器、孔巾、棉球放入无菌换药包/无菌圆碗内，分别将消毒液、生理盐水倒入圆碗内：4.除下造口袋（如使用两件式，底盘不需要撕除）；5.戴无菌手套；6.铺无菌治疗巾/孔巾；7.消毒液消毒输尿管支架管；8.抽吸10ml生理盐水，将针头插入管内，回抽血块，并将回抽液弃之，注入2~3ml生理盐水，拔除注射器及针头，让尿液自然滴下。如果无尿液流出，则重复上述步骤1次，还不成功则通知医生处理。直至尿液由导管通畅流出；9.套回造口袋。

2.更换造口时做好防护：泌尿造口的尿液会不受控制地不断流出，因此，每次更换造口袋时，清洗造口周围皮肤后，要用一干净的小毛巾放在造口上吸收尿液，防止弄湿周围皮肤：且更换造口袋前最好垫上护垫，以免尿液随时排出而弄脏床单。造口袋底盘裁剪不宜过大或过小。太大则皮肤外露，使排泄物损伤皮肤：太小则紧逼造口，影响其血液循环。

3.更换造口袋的护理须知更换造口袋的最佳时间是早上起床后，因此时尿量较少，方便更换;最佳地点是在浴室进行；最佳清洁液是温水，切勿用消毒液清洗造口及周围皮肤，以免刺激造口及引致皮肤干燥；最佳方式是沐浴，注意避免肥皂残留在造口周围皮肤，因残留的肥皂会影响造口底盘粘贴的稳固性，宜选择不残留的肥皂或清洁液进行沐浴；最佳用品是抹手纸/小毛巾，造口本身是回肠的一部分，黏膜上布满很多微细血管，粗糙物品抹洗会引起出血或受损。

4.黏液的清除泌尿造口会有黏液分泌，尤其是术后初期，分泌会较多，要勤加清理，以免堵塞尿液的排出。

二、日常生活指导

1.预防尿液异味一些泌尿造口者非常关注尿液异味的问题。现代泌尿造口袋均设有防臭膜，因此气味会收集在袋内。有时某些食物如芦笋、鱼类和香料会增加和尿液异味；同样，一些药物也能影响尿味。如果患者非常注重这一问题，建议避免进食容易产生气味的食物。越橘汁、奶酪、牛油奶可帮助减少异味。

2.预防尿路感染因泌尿造口将两条输尿管缝合在一段小肠上，无防止尿液逆流的设计，故患者可能比正常人较容易发生尿路感染。如尿液浑浊，有恶臭味，双侧腰背痛，发热、食欲下降、恶心、呕吐等症状应及时就诊。日常生活中要做好预防。

（1）平常要多进食含维生素C丰富的新鲜蔬菜及水果，因维生素C对预防尿路感染有帮助。

（2）每天多喝水和果汁，饮水量应有1500-2000ml。

（3）定期排空造口袋，造口袋1/3-1/2满时，便应排放。

（4）使用防逆流装置的造口袋。

（5）晚上睡觉前将泌尿造口袋出口的活塞开启，与床边尿袋连接，避免晚上起床排放尿液；如不连接床边尿袋，晚上要起床1-2次排放尿液。床边一次性大容量尿袋每次排放尿液后清洗干净在重复使用，一般7天更换1次。

3.饮食与水果饮食对泌尿造口者无影响。泌尿造口者不需要戒口，除特殊疾病医生建议改变饮食，如肾病患者，品是注意均衡饮食。实用甜菜将使尿液变红色，这是暂时的，不用担心。饮用越橘汁能帮助维持尿液的酸性。

生活中的其他方面，如游泳、沐浴、衣着、旅行、锻炼等内容见造口康复护理章节内容。

第四节泌尿造口的特别并发症

一、尿结晶

1 原因由于细菌将碱性尿液分解呈结晶，依附在造口及早看见周围皮肤上。

2.诊断白色粉末结晶体粘附在造口或造口周围皮肤。

3.处理 ①清洗：实用白醋（醋与水按容积比为1:3）清洗造口及造口周围的结晶物，然后再用清水清洗干净造口及周围皮肤；②饮食上多注意：多饮水；多进食维生素C丰富的食物或饮料，可帮助提高尿液的酸性浓度。每天口服维生素C片1000mg，因维生素C属于水溶性维生素，只要配合多饮水即可把体内多余的维生素C由尿液中排出；多进食酸性食物：如鱼类、蛋类、核桃、花生等；尽量少进食碱性食物：如菠菜、绿豆芽、芥菜、杏仁等。

二、紫色尿道综合征

1.原因由于某种细菌与尿液内成分引起化学变化所致造口袋或尿袋呈紫色。

2.诊断泌尿造口袋或床边尿袋呈紫色。

3.处理 ①除非有泌尿道感染症状，否则不需要服用抗生素；②多吸收维生素C，使尿液转为酸性；③可尝试使用另一品牌造口袋；④完全没有不适或任何症状，可以不用理会。

第五节个案护理

1. 病历简介患者，马先生，63岁，3年前因膀胱癌行全膀胱切除+回肠导管术。本次因尿路感染而入院治疗。患者主诉手术后一直使用橡胶无防逆流装置的泌尿造口袋，皮肤反复出现皮炎，且经常漏尿，平常担心漏尿，限制饮水，之前也曾因尿路感染而入院2次。

2. 导致并发症的原因分析：①使用无黏性、无防逆流装置的泌尿造口袋；饮水量不足而导致尿路感染的发生；②因造口袋无黏性，患者使用边带来固定，容易松动而导致漏尿，而反复摩擦造口周围的皮肤，引致皮肤的机械性损伤，加上用力加压固定造口袋也容易使造口皮肤压伤。

3. 护理措施 ①建议患者使用现代有防逆流装置，有黏性的造口袋，这样可以避免尿液逆流而容易发生尿路感染，同时能避免尿液的渗透而引致皮肤的炎症、影响患者的自尊和社交活动；②指导患者如何选择和使用现代的泌尿造口袋；③鼓励患者多喝水，每天饮水量至少1500-2000ml；④造口周围糜烂的皮肤，以生理盐水清洗干净后，纱布擦干，以水胶体薄装敷料粘贴后在粘贴造口袋，一般3-5天更换敷料一次，直至完全愈合。

第十七章造口操作技术流程

第一节造口位置的选择

一、护理目标

患者的造口位置标记在最恰当的位置。

二、操作重点步骤

1.核对医嘱。

2.评估手术类型。

3.准备

（1）环境准备：准备私密、光线充足的环境。

（2）物品准备：手术定位笔/甲紫、3%碘酊，75%酒精，棉签或油性笔、透明辅料（6cm×7cm）一块、棉签。

4.向患者自我介绍；讲述造口定位的目的和重要性，操作步骤和必要的配合。

5.评估患者生理、心理和社会情况。

6.评估腹部外形，以便于找最恰当的位置。

7.寻找腹直肌边缘：协助患者去枕平卧位，操作者一手托着患者的头部，嘱患者抬头眼看脚尖，以便使腹直肌收缩，另一手触诊寻找腹直肌边缘；用手术定位笔/油性笔以虚线标出腹直肌的边缘。

8.初步拟定并标出恰当的造口位置。

（1）乙状结肠造口：①方法一：在左下腹部脐与髂前上棘连线的内上1/3腹直肌内选择平坦合适的造口位置②方法二：脐部向左作一水平线，长约5cm，与脐部向下作垂直线长约5cm围成在腹直肌内的正方形区域，选择平坦合适的造口位置。

（2）回肠造口和泌尿造口：①方法一：在右下腹部脐与髂前上棘连线的内上1/3腹直肌内选择平坦合适的造口位置；②方法二：脐部向右作一水平线，长约5cm，与脐部向下作垂直线长约5cm围成在腹直肌内的正方形区域，选择平坦合适的造口位置。

（3）横结肠造口：在左或右上腹以脐部和肋缘分别作一水平线，两线之间在腹直肌内的区域选择造口位置。

（4）初步拟定好的造口位置用手术定位笔/甲紫或油性笔作“X”或“O”标记。

9.最后确认并标出最佳的造口位置评估初步拟定的造口位置是否合适满意，协助患者坐位和站立体位，分别评估患者能否看清楚造口定位标记，并注意观察拟定的造口位置是否在皮肤的皱褶的部位必要时作相应的调整，直至满意为止，最后在腹部标出最佳的造口位置。

10.记录并报告。

三、结果标准

1．患者能清楚看到造口的标志。

2.患者对拟定的造口位置满意。

3.拟定的造口位置标志清晰。

【造口位置选择的操作流程及要点说明】

操作流程

核对：医嘱、患者姓名

↓ 要点说明

评估手术类型：根据病情、手术的方式初步确定造口位置区域

→

通常回肠造口、泌尿造口位于右下腹；乙状结肠造口位于左下腹；横结肠造口位于左或右上腹

↓

准备：1.用物：手术定位笔/甲紫、3%碘酊，75%酒精，棉签或油性笔、棉签、透明辅料（6cm×7cm）一块、。 2.操作环境：①拉好围帘或设置屏风；②调节室温，避免患者着凉	→	1.操作者宜站立在所选择的造口位置区域的同侧 2.造口位置应避开陈旧的瘢痕、皮肤皱褶、肚脐、髂骨、耻骨、手术切口、肋骨、腹直肌外、现有疝气的部位 3.造口位置的标志方法：(1)方法一：用油性笔在拟定的造口位置上圈涂直径约2cm的实心圆，用透明薄膜（将薄膜裁剪成直径约2.5～3cm的圆形）覆盖。（2）方法二：用手术定位笔/龙胆紫在拟定的造口位置上圈涂直径约2cm的实心圆，再用3%的碘酊固定。告知患者沐浴时勿大力擦洗拟定的造口位置标志，以免影响造口定位标志的清晰度 4.造口位置必须在腹直肌内。对标出的腹直肌边缘的虚线用75%酒精清洗干净 5.特殊情况考虑：（1）术前确难找到理想的位置，请手术医生一起探讨。（2）肠梗阻腹胀的患者，腹直肌难以辨别，造口位置由医生根据手术情况决定。（3）坐轮椅的患者，必须让患者坐在轮椅上来评估拟定的造口位置。（4）患者有装义足使用带子或一些类似的器材者，需让患者穿戴义足后才能评估拟定造口位置。（5）腹壁同时有泌尿造口和乙状结肠造口时，泌尿造口位置应比乙状结肠造口位置高出2～3cm
↓
告知;患者/家属操作的目的、意义、配合方法
↓
实施 1.协助患者平卧、松解衣服及裤带 2.评估腹部外形 3.寻找腹直肌边缘，协助患者去枕平卧，一手托着患者的头部，嘱患者抬头眼看脚尖，以便使腹直肌收缩，另一手触诊寻找腹直肌边缘；用手术定位笔/油性笔以虚线标出腹直肌的边缘 4.初步拟定并标出恰当造口位置：（1）乙状结肠造口：①方法一：在左下腹部脐与髂前上棘连线的内上1/3腹直肌内选择平坦合适的造口位置。②方法二：脐部向左作一水平线，长约5cm，另脐部向下作垂直线长约5cm围成在腹直肌内的正方形区域，选择平坦合适的造口位置。（2）回肠造口和泌尿造口：①方法一：在右下腹部脐与髂前上棘连线的内上1/3腹直肌内选择平坦合适的造口位置；②方法二：脐部向右作一水平线，长约5cm，与脐部向下作垂直线长约5cm围成在腹直肌内的正方形区域，选择平坦合适的造口位置。（3）横结肠造口：在左或右上腹以脐部和肋缘分别作一水平线，两线之间在腹直肌内的区域选择造口位置。（4）初步拟定好的造口位置用手术定位笔/甲紫或油性笔作“X”或“O”标记。 5.最后确认并标出最佳的造口位置：协助患者坐位和站立体位，分别评估患者能否看清楚造口定位标记，并注意观察拟定的造口位置是否在皮肤的皱褶的部位必要时作相应的调整，直至满意为止，最后在腹部标出最佳的造口位置。

第二节造口袋的更换

一、单腔造口患者的造口袋更换

（一）护理目标

1.患者及家属掌握造口袋的更换方法。

2.患者/家属能理解和懂得选择合适的造口用品。

（二）操作重点步骤

1.评估 ①患者的自理能力；②造口袋的稳固性；③造口袋内粪便的量与性质，如颜色、性质、气味；④造口的类型，单腔造口最常见的是乙状结肠造口和回肠造口。

2.向患者/家属讲解换袋的目的及步骤。

3.准备

（1）环境准备：私密和光线充足的环境；调节室温，避免患者受凉。

（2）物品准备：一件式开口造口袋一只或两件式造口袋一套（底盘和造口袋）、便袋夹（必要时）、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、擦手纸、弯盆或垃圾袋2只、垫单（必要时）。

（3）患者体位：取半坐卧位或坐位。

4.换袋程序

（1）暴露造口部位，造口侧铺垫单（必要时）。

（2）分离两件式造口袋，撕除两件式造口底盘或一件式造口袋；并弃置污物袋中（两件式的造口袋可清洗干净重复使用）。

（3）清洗：清洗造口及造口周围皮肤遵循由外到内、环状抹洗原则。清洗时使用柔软的草纸或抹布；伤口愈合后可以淋浴。

（4）抹干：抹干造口也应从外到内。

（5）评估造口及其周围皮肤是否出现并发症，如有应及时对症处理。

（6）评估之前选用的造口袋是否合适，指导选择合适的造口袋。

(7) 测量造口的大小。

（8）裁剪造口底盘开口的大小：造口底盘裁剪的大小一般比造口的大小大2～3mm。

（9）粘贴造口底盘/一件式造口袋、安装两件式造口袋。

（10）清理用物。

（11）记录患者/家属换袋的参与情况、造口大小、形状、是否存在并发症及处理方法等。

（三）结果标准

1.患者/家属对护士/造口治疗师的宣教和指导满意。

2.患者/家属能掌握造口袋的更换方法、步骤；了解日常生活的注意事项。

3.造口及造口周围并发症得到及时发现和处理。

【单腔造口患者的造口袋更换操作流程要点说明】

操作流程

核对：患者姓名

↓ 要点说明

评估：

1.患者的自理能力，如视力、体力和手段的灵活性等

2.造口的位置

3.造口的类型

4.造口袋粘贴的稳固性

5.排泄物的量、颜色

→

1.患者完全不能自理者，要指导家属掌握造口的护理方法

2.单腔造口最常见的是乙状结肠造口（位于左下腹）

3.造口袋粘贴的稳固性与造口的位置、造口袋的选用、粘贴技巧等有关

↓

告知;患者/家属操作的目的、方法和步骤	→ → →	1.乙状结肠造口患者手术后初期粪便多为糊状，宜选用无碳片的一件式或两件式开口袋；肠道功能恢复后大便成形，根据造口周围的情况和经济情况可选用有碳片或无碳片的一件式或两件式开口袋或闭口袋 2.回肠造口患者手术后初期多为水样便，且量多，宜选择泌尿造口袋加接床边尿袋或开口袋（一件式或两件式）；后期多为糊状，宜选择无碳片的一件式或两件式开口袋 3.造口周围有凹陷宜选用凸面造口袋（一件式或两件式）
↓
准备： 1.环境准备：私密（非单间住房使用屏风遮挡）和光线充足环境；调节室温，避免患者受凉 2.物品准备：一件式开口造口袋1只或两件式造口袋1套（底盘和造口袋）、便袋夹、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、抹手纸、弯盆或垃圾袋2只、垫单（必要时） 3.患者体位：取半坐卧位或坐位
↓
实施步骤： 1.暴露造口部位，造口侧铺垫单（必要时） 2.分离两件式造口袋，并撕除两件式造口底盘或一件式造口袋； 3.将旧的造口袋弃置污物袋中，两件式的造口袋可清洗干净重复使用 4. 清洗：清洗造口及造口周围皮肤遵循由外到内的原则。清洗时使用柔软的草纸或抹布；伤口愈合后可以淋浴。 5. 抹干：抹干造口及其周围皮肤应从外到内进行 6.评估造口及其周围皮肤是否出现并发症，如有应及时对症处理 7.评估之前选用的造口袋是否恰当，根据造口及其周围的情况和结合患者的经济情况指导选择合适的造口袋 8. 测量造口的大小 9.裁剪造口底盘开口的大小：造口底盘裁剪的大小一般比造口的大小大2～3mm。 10.粘贴造口底盘/一件式造口袋、安装两件式造口袋 11.清理用物 12.记录患者/家属换袋的参与情况、造口大小、形状、是否存在并发症及处理方法等。		1.操作者宜站立在造口的同侧，撕除造口袋时①一件式：一手固定皮肤，一手由上往下撕除造口袋，注意避免损伤皮肤。②两件式：一手固定于底盘上，一手（必要时解开环扣）由上往下分离造口袋；一手按压皮肤，一手由上往下撕除底盘 2.每次换袋时须测量造口之大小，以防太大造成皮炎发生；太小造成黏膜受损或缺血 3.粘贴造口底盘时先撕除底盘的粘贴纸①一件式：将造口袋的底盘开口对准造口处，由下而上紧密贴上，轻压造口底盘内侧约30秒，再由内向外侧轻轻加压，以确保造口底盘与皮肤完全粘贴。②两件式：将底盘开口对准造口处由下而上进行粘贴，轻压造口底盘内侧约30秒再由内向外侧轻轻加压，以确保造口底盘与皮肤完全粘贴。然后再将造口袋扣上 4.开口袋的尾端摆向应根据患者的体位情况而定（平卧位选择横向。半卧位选择斜向、自由活动选择垂直摆向） 5.每做一项操作要求患者/家属参与或重新操作一次。患者/家属基本掌握后，让患者/家属独立操作，护士/造口治疗师从旁指导和纠正
↓
健康宣教： 1.指导患者更换造口袋时如难以看见造口，可以用镜子来帮助观察造口 2.彻底咀嚼食物，勿吞进太多空气 3.伤口愈合后佩戴造口袋或撕除造口袋均可淋浴；佩戴造口袋进行沐浴时要注意不能直接用水冲击造口底盘的边缘（必要时，边缘用防水胶带封贴）。同时将造口袋卷起，用胶带（如保鲜袋）套好，淋浴后将胶带取下，并用抹布抹干造口袋 4.造口袋通常3～7天更换1次，如有渗漏应随时更换 5.若造口周围皮肤红、痒，清洁造口周围皮肤及抹干后可撒上一层薄薄的皮肤保护粉，但粘贴底盘前要用草纸将其抹走，以免影响底盘粘贴的稳固性

二、袢式造口患者的换袋方法

（一）护理目标

1.患者及家属掌握造口袋的更换方法。

2.患者能理解和懂得选择合适的造口用品。

（二）操作重点步骤

1.评估 ①患者的自理能力；②造口袋的稳固性；③造口袋内粪便的量与性质，如颜色、性质、气味；④造口的类型，袢式造口最常见是横结肠造口和回肠造口。

2.向患者/家属讲解换袋的目的及步骤。

3.准备：

（1）环境准备：私密和光线充足环境；室温调节，避免患者受凉。

（2）物品准备:一件式开口造口袋1只或两件式开口袋1套（底盘和造口袋）、便袋夹（必要时）、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、擦手纸、弯盆或垃圾袋2只、垫单（必要时）。术后早期有支架管，最好选用一件式开口造口袋。如回肠造口早期排泄量多呈水样便，最好选用一件式/两件式尿袋加接床边尿袋。

（3）患者体位：取半坐卧位或坐位。

4.换袋程序

（1）暴露造口部位，造口侧铺垫单；回肠造口早期排泄量多且稀，宜在造口侧放置弯盆。

（2）分离两件式造口袋，撕除两件式造口底盘或一件式造口袋；并弃置污物袋中（两件式的造口袋可清洗干净重复使用）。

（3）清洗：清洗造口及周围皮肤遵循由外到内的原则。清洗时使用柔软的草纸或抹布；伤口愈合后可以淋浴。

（4）抹干：抹干造口及其周围皮肤也应由外到内。

（5）评估造口及其周围皮肤是否出现并发症，如有应及时对症处理。

（6）评估之前选用的造口袋是否恰当，指导选择合适的造口袋。

（7）测量造口的大小。

（8）裁剪造口底盘开口的大小：造口底盘裁剪的大小一般比造口大2～3mm。如支架管缝合固定不能移动，裁剪造口底盘时要考虑支架管位置。

（9）粘贴造口底盘、安装两件式造口袋/一件式造口袋。

（10）清理用物。

（11）记录患者/家属换袋的参与情况、造口大小、形状、是否存在并发症及处理方法。

（三）结果标准

1.患者/家属对护士/造口治疗师的宣教和操作指导满意。

2.患者/家属能掌握造口袋的更换方法、步骤；了解日常生活的注意事项。

3.造口及造口周围并发症得到及时发现和处理。

【袢式造口患者的造口袋更换操作流程要点说明】

操作流程

核对：患者姓名

↓ 要点说明

评估：

1.患者的自理能力，如视力、体力和手的灵活性等

2.造口的位置

3.造口的类型

4.排泄物的量、颜色

5.造口袋粘贴的稳固性

→

1.患者完全不能自理者，要指导家属掌握造口袋的护理方法

2.袢式造口最常见的是横结肠造口和回肠造口

3.造口袋粘贴的稳固性与造口的位置、造口袋的选用、粘贴技巧等有关

↓

告知;患者/家属操作的目的、方法和步骤	→ → →	1.横结肠造口位置在上腹部且接近肋缘，而粪便多为糊状，宜选用无碳片的一件式开口袋 2.回肠造口手术后初期多为水样便，且量多，宜选择泌尿造口袋加接床边尿袋或开口袋（一件式或两件式）；后期多为糊状，宜选择无碳片的一件式或两件式开口袋 3.造口周围有凹陷宜选用凸面造口袋
↓
准备： 1.环境准备：调节室温，避免患者受凉；注意保护患者的隐私（非单间住房使用屏风遮挡） 2.物品准备：一件式开口造口袋1只或两件式造口袋1套（底盘和造口袋）、便袋夹（必要时）、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、抹手纸、弯盆或垃圾袋2只、垫单 3.患者体位：患者取半坐卧位或坐位
↓
实施： 1.暴露造口部位，铺垫单于造口侧的下方 2.分离两件式造口袋，并撕除两件式造口底盘或一件式造口袋； 3.将旧的造口袋弃置污物袋中，两件式的造口袋可清洗干净重复使用 4. 清洗：遵循由外到内的原则。注意清洗时使用柔软的草纸或抹布；伤口愈合后可以淋浴。 5. 抹干：抹干造口也应应从外到内 6.评估造口及其周围皮肤是否有并发症，如有应及时对症处理 7.评估之前选用的造口袋是否恰当，根据造口及其周围的情况和结合患者的经济情况指导选择合适的造口袋 8. 测量造口的大小 9.裁剪造口底盘开口的大小：造口底盘裁剪的大小一般比造口的大小大2～3mm。如支架管缝合固定不能移动，裁剪造口底盘时要考虑支架管位置 10.粘贴造口底盘、安装两件式造口袋/一件式造口袋；必要时接床边尿袋 11.清理用物		1.除袋时①一件式：一手按压皮肤，一手由上往下撕除造口袋，注意避免损伤皮肤。②两件式：一手按压在底盘上，一手（必要时解开环扣）由上往下分离造口袋；一手按压造口周围皮肤，一手由上往下撕除底盘 2.每次换袋时须测量造口之大小，以防太大造成皮炎发生；太小造成黏膜受损或缺血 3.支架管未拔除时：粘贴底盘时先将造口底盘的纸剪断2～3段后按原位贴回，将支架管移向一边，一件式造口袋/两件式底盘从此边放入，再将支架管移向另一边，把一件式造口袋/两件式底盘摆放至合适位置；然后逐一撕下造口底盘分段的纸，轻压造口底盘内圈和外圈，以确保造口底盘与皮肤完全贴稳。 4.支架管拔除后，粘贴方法与单腔造口的方法相同 5.开口袋的尾端摆向应根据患者的体位情况而定（卧位选择横向、半坐卧位选择斜向、自由活动选择垂直摆向） 6.每做一项操作要求患者/家属参与或重新操作一次。患者/家属基本掌握后，让患者/家属独立操作，护士/造口治疗师从旁指导和纠正
↓
健康宣教： 1.指导病人更换造口袋时如难以看见造口，可以用镜子来帮助观察造口 2.进食难消化食物，如玉米、蘑菇等要注意将食物咀嚼糜烂，以免导致造口堵塞 3.伤口愈合后佩戴造口袋或撕除造口袋均可淋浴；佩戴造口袋进行沐浴时要注意不能直接用水冲击造口底盘的边缘（必要时，边缘用防水胶带封贴）。同时将造口袋卷起，用胶袋（如保鲜袋）套好，淋浴后将胶袋取下，并用抹布抹干造口袋 4.造口袋通常3～5天更换1次，如有渗漏应随时更换 5.若造口周围皮肤红、痒，清洁造口周围皮肤及抹干后可撒上一层薄薄的皮肤保护粉，但粘贴底盘前要用草纸将其抹走，以免影响底盘粘贴的稳固性

三、泌尿造口患者的换袋方法

（一）护理目标

1.患者及家属掌握造口袋的更换方法。

2.患者能懂得选择合适的造口用品。

（二）操作重点步骤

1.评估 ①患者的自理能力；②造口袋的稳固性；③造口袋内粪便的量与性质，如颜色、性质、气味；④造口位置通常位于右下腹。

2.向患者/家属讲解换袋的目的及步骤。

3.准备：

（1）环境准备：调节室温，避免患者受凉；注意保护患者的隐私（非单间住房使用屏风遮挡）；光线充足。

（2）物品准备:一件式泌尿造口袋1只或两件式泌尿造口袋1套（底盘和泌尿造口袋）、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、抹手纸、弯盆或垃圾袋2只、垫单、防漏膏。术后早期使用一件式泌尿造口袋/两件式泌尿造口袋加接床边尿袋，最好选用两件式泌尿造口袋，便于随时清洗从造口排出的黏液。

（3）患者体位：患者取半坐卧位或坐位。

4.换袋程序

（1）暴露造口部位，造口侧铺垫单；并于造口侧放置弯盆。

（2）分离两件式尿袋，撕除两件式造口底盘或一件式尿袋；将一件式泌尿造口袋或两件式底盘并弃置污物袋中，两件式的泌尿造口袋清洗干净重复使用。

（3）清洗：清洗造口及周围皮肤遵循由外到内的原则。清洗时使用柔软的草纸或抹布；伤口愈合后可以淋浴。

（4）抹干：抹干造口及其周围皮肤也应由外到内。

（5）评估造口及其周围皮肤是否出现并发症，如有应及时对症处理。

（6）评估之前选用的泌尿造口袋是否恰当，根据造口及其周围的情况指导选择合适的泌尿造口袋。

（7）测量造口的大小。

（8）裁剪造口底盘开口的大小：泌尿造口底盘裁剪的大小一般比造口大2～3mm。

（9）在裁剪好的底盘开口的边缘涂上一层防漏膏。

（10）粘贴造口底盘、安装两件式泌尿造口袋/一件式造口袋；再接床边尿袋。

（11）清理用物。

（12）记录患者/家属换袋的参与情况、造口大小、形状、是否存在并发症及处理方法。

（三）结果标准

1.患者/家属对护士/造口治疗师的宣教和操作指导满意。

2.患者/家属掌握分离床边尿袋的方法和造口袋的更换方法；了解日常生活的注意事项。

3.造口及造口周围并发症得到及时发现和处理。

【泌尿造口患者的造口袋更换操作流程要点说明】

操作流程

核对：患者姓名

↓ 要点说明

评估：

1.患者的自理能力，如视力、体力和手的灵活性等

2.造口的位置

3. 造口袋粘贴的稳固性

4.排泄物的量、颜色

→

1.患者完全不能自理者，要指导家属掌握造口袋的护理方法

2.造口袋粘贴的稳固性与造口的位置、造口袋的选用、粘贴技巧等有关

↓

告知;患者/家属：操作的目的、方法和步骤	→ → →	1.体位：以患者能看到操作为原则 2.泌尿造口的排泄量大，宜选择（一件式或两件式）加接床边尿袋。 3.造口周围有凹陷宜选用凸面造口袋
↓
准备： 1.环境准备：调节室温，避免患者受凉；注意保护患者的隐私（非单间住房使用屏风遮挡） 2.物品准备：一件式泌尿造口袋1只或两件式泌尿造口袋1套（底盘和泌尿造口袋）、防漏膏、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、抹手纸、弯盆或垃圾袋2只、垫单 3.患者体位：取半坐卧位或坐位
↓
实施： 1.暴露造口部位，铺垫单于造口侧的下方 2.除下造口袋； 3.将旧的一件式泌尿造口袋或两件式底盘弃置污物袋中，两件装的泌尿造口袋可留下清洗干净重复使用 4. 清洗：清洗造口及周围皮肤遵循由外到内。注意清洗时使用柔软的草纸或抹布；伤口愈合后可以淋浴。 5. 抹干：抹干造口也应应从外到内 6.评估造口及其周围皮肤是否有并发症，如有应及时对症处理 7.评估之前选用的造口袋是否恰当，根据造口及其周围的情况和结合患者的经济情况指导选择合适的造口袋 8. 测量造口的大小 9.裁剪造口底盘开口的大小；在底盘的开口边缘涂上防漏膏 10.粘贴造口底盘、安装两件式泌尿造口袋/一件式造口袋；再接床边尿袋 11.清理用物 12. 记录患者/家属换袋的参与情况、造口大小、形状、是否存在并发症及处理方法。		1.撕除造口袋时①一件式：一手按压造口周围皮肤，一手由上往下撕除造口袋，注意避免损伤皮肤。②两件式：一手按压固定于在底盘上，由上往下分离泌尿造口袋（必要时解开环扣）；一手按压造口周围皮肤，由上往下撕除底盘 2.每次换袋时须测量造口之大小，以防太大造成皮炎发生；太小造成黏膜受损或缺血 3.粘贴造口袋时动作要迅速，换袋过程如有尿液排出，应及时抹除。也可将草纸卷成柱状轻轻按压在造口上，堵塞尿液的渗出 4.粘贴造口袋前一定要确保造口周围的皮肤已经抹干 5.防漏膏不能涂满整个底盘，仅在底盘的开口边缘涂上薄薄一层就行，以免影响造口底盘粘贴的稳固性 6.泌尿造口袋的引流方向应根据患者的体位情况而定（卧位选择横向、半坐卧位选择斜向、自由活动选择垂直摆向）
↓
健康宣教： 1.尿路感染的防护（1）指导患者：观察尿的颜色、气味（颜色深表示水分太少，异味提示是否泌尿系感染）；观察造口的颜色（2）尿路感染的先兆：尿色变深和浑浊；尿的气味大（尿味浓）；背痛；发烧；食欲下降；恶心；呕吐（3）尿路感染的预防措施：每天饮足量的水是预防尿路感染的最后方法，每天的饮水量应1500~2000ml以上，每次饮水量约200ml；使用防逆流的泌尿造口袋、腿袋；晚上使用床边尿袋；1/3满时排放尿液 2.从造口排出黏液是正常现象 3.伤口愈合后佩戴造口袋或撕除造口袋均可淋浴；佩戴造口袋进行沐浴时要注意不能直接用水冲击造口底盘的边缘可用防水胶带粘贴造口底盘的边缘。同时将造口袋卷起，用胶袋（如保鲜袋）套好，沐浴后要用抹布将胶袋取下，并用布将造口袋周围的水抹干 4.造口袋通常3～5天更换1次，如有渗漏应随时更换 5.若造口周围皮肤红、痒，清洁造口周围皮肤及抹干后可撒上一层薄薄的皮肤保护粉，但贴底盘前要用草纸将其抹走，以免影响底盘粘贴的稳固性

四、小儿造口的换袋方法

（一）护理目标

1.患儿父母/陪伴者掌握造口袋的更换方法。

2.患儿父母/陪伴者掌握给患儿更换造口袋的时机

3.患儿父母/陪伴者能帮助患儿选择合适的造口用品。

（二）操作重点步骤

1.评估 ①患儿父母学习造口护理的能力；②造口袋的稳固性；③造口袋内粪便的量与性质，如颜色、性质、气味；④造口的类型；⑤患儿造口周围的皮肤情况。

2.向患儿父母/陪伴者讲解换袋的目的及步骤。

3.准备：

（1）环境准备：光线充足环境；调节室温，避免患儿受凉。

（2）物品准备:一件式开口造口袋（较常用，尤其初生婴儿其体积小，使用一件式造口袋方便护理）、便袋夹（必要时）、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、棉球、草纸、弯盆或垃圾袋2只、垫单（必要时）。

（3）尽量安排在婴儿较安静时进行，及最好有另一人，例如父亲在场。

4.换袋程序

（1）将用物放置易取的位置。

（2）露出造口部位，造口侧铺垫单。

（3）撕除造口袋；将旧的造口袋弃置污物袋中。

（4）清洗：清洗造口及周围皮肤遵循由外到内的原则。清洗时使用棉花蘸温水清洗造口及其周围皮肤；伤口愈合后也可给患儿沐浴时进行清洁。

（5）抹干：抹干造口也应由外到内。使用柔软的草纸抹干造口周围皮肤。

（6）评估造口及其周围皮肤是否出现并发症，如有应及时对症处理。

（7）测量造口的大小。

（8）裁剪造口底盘开口的大小：造口底盘裁剪的大小一般比造口大2～3mm。因新生儿体质小，造口袋的外圈也应根据造口所在位置的情况进行适当裁剪。

（9）粘贴造口袋。

（10）清理用物。

（11）记录患儿家属换袋的参与情况、造口大小、形状、是否存在并发症及处理方法。

（三）结果标准

1.患儿父母/陪护熟悉新生婴儿皮肤的特性。

2.患儿父母/陪护掌握造口底盘的裁剪技巧和粘贴方法。

3.患儿父母/陪护对护士/造口治疗师的宣教和操作指导满意。

【小儿造口的换袋操作流程及要点说明】

操作流程

核对：患儿姓名

↓ 要点说明

评估：

1.患儿父母学习造口护理的能力

2.造口的位置

3.造口的类型

4.排泄物的量、颜色

5.造口袋粘贴的稳固性

→

1.患儿父母/陪护学习能力差的，应安排充足的时间进行指导，且需要耐心

2.造口类型最常见的是结肠造口和回肠造口；造口模式有单腔造口、袢式造口、分离造口、双口式造口

↓

告知患儿父母/陪护操作的目的、方法和步骤	→ → → →	尽量安排在婴儿较安静时进行，及最好有另一人，例如父亲在场，以便患儿哭闹时能协助
↓
准备： 1.环境准备：光线充足环境；调节室温，避免患儿受凉 2.物品准备：一件式开口造口袋、便袋夹（必要时）、剪刀、造口量度表或尺子、清水或温水（约200ml）、棉球、草纸、弯盆或垃圾袋2只、垫单（必要时）		1. 一件式造口袋较常用，尤其初生婴儿其体积小，使用一件式造口袋方便护理 2.待小儿成长后，可自行更换，可选两件式造口袋
↓
实施步骤： 1.将用物放置在易取的位置 2.露出造口部位，造口侧铺垫单 3.撕除造口袋；将旧的造口袋弃置污物袋中 4.清洗：清洗造口及周围皮肤遵循由外到内。清洗时使用棉花蘸温水清洗造口及其周围皮肤；伤口愈合后在患儿沐浴时进行清洁 5. 抹干：抹干造口也应从外到内。使用柔软的草纸抹干造口周围皮肤 6.评估造口及其周围皮肤是否有并发症，如有应及时对症处理 7. 测量造口的大小 8.裁剪造口底盘开口的大小：造口底盘裁剪的大小一般比造口的大小大2～3mm。因新生儿体质小，造口袋的外圈也应根据造口所在位置的情况进行适当裁剪，以便顺应性更好 9.粘贴造口袋 10.记录患儿父母/陪护者参与情况、造口大小、形状、是否存在并发症及处理方法。		1.撕下底盘时一手固定皮肤，一手由上往下撕除，注意避免损伤皮肤 2.每次换袋时须测量造口之大小，以防太大造成皮炎发生；太小造成黏膜受损或缺血 3.清洗造口及其周围皮肤时动作要轻切勿用消毒药水清洗；由于造口黏膜很薄，清洗时可能会有少许渗血，属正常，若有渗血用湿棉花轻按渗血点即可 4.体重及身高的改变会影响到造口及腹部的形状及大小的改变，裁剪造口底盘时除注意内圈的裁剪方法外，外圈也应根据造口所在位置的情况进行适当裁剪，以便顺应性更好 5.粘贴造口袋时撕除底盘的粘贴纸将造口袋的底盘开口对准造口处，由下而上紧密贴上，轻压造口底盘内侧约30秒，再由内向外侧轻轻加压，以确保造口底盘与皮肤完全粘贴 6.造口袋的尾端摆向应根据患儿的年龄而定（新生儿一般选择斜向、能自由走动的患儿一般选择垂直摆向）
↓
健康宣教： 1.新生婴儿皮肤的特性①皮肤渗透性较强：故吸收能力也增加；②身体表面面积较大：能经皮肤吸收大量药物进入身体内③角质层较薄，表皮及真皮的黏附性较低，容易受损 2.应尽量减少使用化学性强及含药性的皮肤用品及减少更换造口袋损伤的次数，避免皮肤 3.当婴儿啼哭时，造口会较为暗色或转为苍白当停止啼哭时应立即转为正常红色，若颜色不能转为正常红色，应立即求诊 4.造口袋有1/3至1/2满时便要排放 5 .更换造口袋的次数要视乎粪便的性质而定，一般2～5天更换1次 6.若袋内气体增加，原因多为小儿啼哭或吸奶时吸入大量气体所致。可以从开口排放，也可选择有碳片造口袋 7.小儿学习转身，爬行，坐立，行走时，造口袋渗漏的机会增加，要注意观察

第三节胃造口喂饲

一、护理目标

保证不能经口进食患者的营养和水分的供给及提供治疗途径。

二、操作重点步骤

1.评估患者的消化、吸收、排泄功能。确定胃造漏喂饲的时机。一般2~4小时喂饲1次。

2.了解上1次胃造瘘喂饲的时间、喂饲量和胃残余量。观察有无腹胀、腹痛。避免在腹胀、腹痛、胃潴留时进行喂饲。

3.告知患者/家属胃造瘘喂饲的目的和方法。

4.用物准备：100ml温开水1杯、流质食物1杯（约200~300ml，根据医嘱）、60ml一次性使用冲洗器1只、弯盘1只、纱布1块、夹子1只、水温计1支、垫单1块、生理盐水约10ml、棉签1包、皮肤保护粉或保护膜、Y型纱布1块、胶带。听诊器。

5．体位准备

（1）协助患者半坐卧位（抬高床头30～45°）,不能半坐者取右侧卧位。

（2）暴露患者的造瘘管口，并将垫单铺于同侧腋下（必要时）。

6.测量胃残余量用60ml一次性使用冲洗器慢慢回抽胃内容物，确认胃造瘘喂饲管在胃内。记录残余量，然后将回抽胃液推注回胃内，观察患者的反应。

7.喂饲前先让患者闻、咀嚼少量食物，咀嚼后的食物，让患者吐出。

8.喂饲前用温开水20～30ml冲吸管道，缓慢灌入喂饲液，每次喂饲完毕用20～50ml温开水冲洗管道，胃造瘘管末端返折，将造瘘管口的盖子扣好。

9.喂饲过程中观察及询问患者的反应，注意胃造瘘口处是否有液体渗漏。

10.操作结束后，用棉签蘸生理盐水清洗周围皮肤，并用纱布抹干，最后管口用Y型纱布盖好，胶带固定。

11.清洁喂饲物品。

12.记录喂饲的量、时间、胃残余量。

13.必要时更换胃造瘘管：根据营养管的性质决定换管时间。

三、结果标准

1.患者/家属对提供的胃造瘘喂饲满意。

2.胃造瘘喂饲患者得到正确、安全的护理。

3.记录准确。

【胃造口喂饲的操作流程及要点说明】

操作流程

核对：患者姓名、医嘱、喂饲的物质、量

↓ 要点说明

评估：患者的消化、吸收、排泄功能，确定胃造瘘喂饲的时机

→

1.一般2~4小时喂饲1次，每次200~300ml

2.了解上1次胃造瘘喂饲的时间、喂饲量和胃残余量。观察有无腹胀、腹痛。避免在腹胀、腹痛、胃潴留时进行喂饲。

↓

告知：患者/家属胃造瘘喂饲的目的和操作方法	→ → →
↓
准备： 1.操作者洗手 2.用物：100ml凉开水1杯、喂饲液200~300ml、60ml一次性使用冲洗器1只、弯盘1只、纱布1块、夹子1只、水温计1支、垫单1块、生理盐水约10ml、棉签1包、皮肤保护粉或保护膜、Y型纱布1块、胶带、听诊器。 3.患者体位:①协助患者半坐卧位（抬高床头30～45°）,不能半坐者取右侧卧位。②暴露患者的造瘘管口，并将垫单铺于同侧腋下（必要时）。		1.喂饲液温度38~40℃ 2.喂饲液的黏稠度以用一次性使用冲洗器注入不困难为宜
↓
实施步骤： 1.用60ml一次性使用冲洗器慢慢回抽胃内容物，确认胃造瘘喂饲管在胃内。记录残余量，将回抽胃液推注回胃内，观察患者的反应。 2.喂饲前先让患者闻、咀嚼少量食物，咀嚼后的食物，让患者吐出。 3.喂饲前用温开水20～30ml冲吸管道，缓慢灌入喂饲液，每次喂饲完毕用20～50ml温开水冲洗管道，胃造瘘管末端返折，将造瘘管口的盖子扣好。 4.喂饲过程中观察及询问患者的反应，注意胃造瘘口处是否有液体渗漏。 5.操作结束后，用棉签蘸生理盐水清洗周围皮肤，并用纱布抹干，最后管口用Y型纱布盖好，胶带固定管道协助患者维持半坐卧位约60分钟。 6.清洁喂饲物品。 7.记录喂饲的量、时间、胃残液量。 8.喂饲后注意观察有无腹胀、肠鸣音情况及大便性质 9.更换胃造瘘管：根据管道性能决定更换时机。进口的Foley导管3个月更换一次，每隔7～10天抽出气囊的水，再注水15ml。一般的Foley导管14天更换一次。进口的覃状导管可放置6个月～1年。		1.测量胃中食物残余量，观察消化道情况。若残余量大于50～100ml或前一次喂饲量的50%，表示胃排空延长，需要暂时停止喂饲，直至残余物消化。延迟喂饲要做好交班。 2.每次抽吸的喂饲液注意排气，防止空气进入造成胀气 3.灌食物前先让患者闻、咀嚼少量食物有助口腔运动和刺激分泌消化酶 4.每次喂饲量约200～300ml.灌入流速，不可太快，灌入时间约15～30分钟 5.喂饲时将管提起，通过重力将食物灌入 6.冲洗结束后迅速将胃造瘘管返折，可避免灌入的食物逆流 7.喂饲管使用胶带以高举平台法将管道固定，以免引起牵拉痛 8.维持半坐卧位可预防食物逆流至肺中，造成吸入性肺炎

第四节结肠造口灌洗

一、护理目标

患者能掌握结肠造口灌洗的步骤、注意事项，能自我操作。

二、操作重点步骤

1.评估患者是否符合结肠造口灌洗标准；是否接受结肠造口灌洗的排便方式。

2.告知患者结肠造口灌洗的操作过程。

3．私密环境（单独卫生间或房间）。

4.用物准备：

（1）结肠造口灌洗器1套。包括带有胶管和水流调节器的灌洗袋；灌洗圆锥头；底盘、袖带、腰带、夹子；造口用品如造口袋/迷你袋/纱布。

（2）量杯、温水（36～38℃）约1000ml、润滑剂、温度计、草纸、清洗擦。

（3）排粪盛器如厕缸/桶。

5.接好灌洗装置（集水袋和灌洗圆锥头连接），将水注入集水袋内。

6.排气：打开流量控制器排尽空气。

7.调节水压：压力不宜过大，灌洗袋的液面离肠造口的高度约45～60cm。不管患者站或坐位，一般灌洗袋底端与患者肩部平齐即可。

8.患者准备

（1）撕下粘贴的造口用品/遮盖物，先清洁造口及造口周围皮肤。

（2）装上袖带并把底端放进厕所污物桶内。

（3）安装好腰带。

9.润滑灌洗锥头并轻轻插入造口，并用手轻压固定灌洗圆锥头预防灌洗液逆流。

10.打开调节器让灌洗液流入肠腔中，一般控制流速在60ml/min左右。灌洗量成人一般600～1000ml。

11.灌洗完毕把调节器关紧，拔除灌洗圆锥头。

12.粪便排出过程约需20～30分钟。约15分钟后，大部分排泄物已经排出，灌洗者可将袖袋尾端扎紧起来活动，再过10～15分钟后粪便才能排泄干净。

13.确定粪水完全排出后，除去袖带，清洁造口并贴上造口袋/遮盖物。

14若灌洗后无粪便排出，不能再灌洗，戴上造口袋等下次灌洗时间再进行。

15.操作结束后，清洁好灌洗物品。

三、结果标准

1.患者对造口治疗师或护士的宣教和指导满意。

2.患者能独立进行结肠造口灌洗。

3.结肠造口灌洗过程顺利。

【结肠造口灌洗操作流程及要点说明】

操作流程要点说明

核对：患者姓名	→ →	适应症： 1.永久性降结肠或乙状结肠单腔造口者 2.患者的肠道功能正常：常规灌洗对于有规律性排便的患者效果最好，而对于经常有腹泻或者不规律排便者效果最差有 3.患者接受，同时必须有学习的能力，能完成整个灌洗过程 4.患者家里最好有独立卫生间或房间，以方便患者进行隐蔽性操作 5.要有充足的时间去完成灌洗过程
↓
评估： 1．患者结肠造口灌洗的适应症 2．患者是否接受结肠造口灌洗的排便方法
↓
告知：患者结肠造口灌洗的操作过程
↓
准备：1.私密环境（单独卫生间或房间） 2.用武准备：结肠造口灌洗器一套、量杯、温水（36～38℃）约1000ml、润滑剂、温度计、草纸、清洗擦、排粪盛器如厕缸/桶。		水温过冷会导致眩晕；太热会使肠黏膜受损
↓
实施： 1.协助患者到厕所或治疗室 2.协助患者采取半坐卧位或坐位，或到单独卫生间坐于马桶上 3.协助患者①撕下粘贴的造口用品遮盖物，先清洁造口及其周围皮肤②装上袖带并把底端放进厕所或污桶内③安装好腰带 4.安装好灌洗装置（集水袋和灌洗圆锥头连接），将水注入集水袋内 5.排气：打开流量控制器排尽空气。 6.调节水压 7.润滑灌洗锥头并轻轻插入造口，并用手轻压固定灌洗圆锥头预防灌洗液逆流。 8.打开调节器让灌洗液流入肠腔中，一般5～10分钟灌完。 9.灌洗完毕把调节器关毕，停留3～5分钟后拔除灌洗圆锥头。将灌洗袋上端返折，并以管夹夹闭 10.确定粪水完全排出后，除去袖带，清洁造口并贴上造口袋/遮盖物。 11.操作结束后，清洁好灌洗物品。 12.记录：灌洗时间、灌洗量、排泄物的性质、造口及其周围皮肤情况、患者反应及接受指导的情况	→	1.腰带如太松容易渗漏，太紧则使患者感觉不适 2.压力不宜过大，灌洗袋的液面离肠造口高度约45～60cm。不管患者站或坐位，一般灌洗袋口底端与患者肩部平齐即可 3.一般控制流速在60ml/min左右。灌洗量成人一般600～1000ml 4.灌洗完固定圆锥头仍然停留3～5分钟，目的是使水分充分进入肠腔，预防灌洗液逆流 5. 粪便排出过程约需20～30分钟。经过约15分钟后排泄后，大部分排泄物已经排出，灌洗者可将袖袋尾端扎紧起来活动，再过10～15分钟后粪便才能排泄干净 6.若灌洗间隔时间内无排便，则造口仅覆盖纱布即可

↓

注意事项：

2.执行灌洗前一定要经过医生或造口治疗师的评估确认可行后才能尝试，同时一定要经过造口治疗师或护士的培训后方可自行独立操作；在家自行操作应与指导的造口治疗师或护士保持联系，便于及时咨询解决灌洗过程存在问题

2.每次灌洗要在当天同样时间的2～3小时进行

3.第一次灌洗时，在造口治疗师/护士的指导下，用食指探查肠造口的方向

4.若灌洗过程中患者如出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛应立即停止灌洗，

5.若灌水后无粪便排出不能再灌洗，佩戴造口袋等下次等下次灌洗时间再进行

6.大约6周内，每次灌洗后患者仍需佩戴合适的造口袋，预防在灌洗间隔时间内有粪便排出

7.开始灌洗的第一周连续每天灌洗。灌洗后应留意下次排便时间，第二周开始可根据排便情况试行隔天灌洗。如每次灌洗后48小时才有大便排出，则表明应48小时灌洗一次

8.灌洗器材的保养：灌洗器材清洗后置于在阴凉处，使其自然干燥。在残留有污物或水分的情况下保管灌洗器材时，灌洗圆锥头、积水袋的连接导管等会发霉、变黑

第五节结肠造口患者的清洁灌肠

一、结肠单腔造口患者的清洁灌肠

（一）护理目标

清洁肠道，为诊断性检查及手术做准备。

（二）操作重点步骤

1.核对医嘱与患者

2.评估患者的体质情况、造口的类型、清洁肠道的目的。

3.告知患者/家属清洁灌肠的原因、目的及操作过程，指导患者/家属配合。

4.私密环境（单独卫生间或房间）。

5.用物准备备温水（36～38℃）约1000ml、润滑剂、污物小桶、垃圾袋1只、灌肠袋1套（包括肛管1条，带有胶管和调节开关的集水袋1只），圆头奶嘴1只、一件式开口袋（最好是长形的开口袋，以便于排放粪便）、量杯、水温计。

6.制作灌洗圆锥头先根据肛管的直径将圆头奶嘴的顶端剪圆孔，然后将肛管套入奶嘴并伸出约1～2cm（过了肛管的侧孔即可），制作成灌洗圆锥头。

7. 患者准备排放和清洁干净造口袋，如使用一件式闭口袋和国产人工肛圈者，先更换一件式开口袋（最好是长形的开口袋，以便于排放粪便）；嘱患者在单独卫生间或治疗室内坐好（体弱者可以平卧），造口袋的开口接污物桶(将垃圾袋套入桶内)。

8.灌洗装置的连接连接好灌洗装置（集水袋与带灌洗圆锥头的肛管连接），将水注入集水袋内；打开流量控制器排尽空气；调节水压，灌洗袋的液面离肠造口的高度约45～60cm。不管患者站或坐位，一般灌洗袋底端与患者肩部平齐即可。

9.灌洗

（1）在造口位置上方将造口袋剪约3～4cm的横切口。

（2）护士戴手套用食指蘸润滑剂后从造口袋裁剪的缺口进入探查肠造口的方向。

（3）润滑灌洗圆锥头顺肠造口的方向插入造口，一手轻压固定灌洗圆锥头（预防灌洗液逆流）；另一手打开调节器让灌洗液流入肠腔中，一般控制流速在60ml/min左右。灌洗量成人一般600～1000ml。

（4）灌洗完毕，将调节器关闭，拔除灌洗圆锥头。迅速用夹子将造口袋的缺口夹紧，防止粪水从缺口流出。约15分钟后，大部分排泄物已经排出，然后再重复灌洗，直至粪便完全清洁干净为止。

10.更换造口袋灌洗完毕嘱患者撕除造口袋，清洁后粘贴干净的造口袋。

11.倾倒粪便，清理用物。

（三）结果标准

1.患者对护士解释和操作满意，清洁灌肠顺利，灌洗过程中无逆流。

2.肠道清洁效果满意。

【结肠单腔造口清洁灌肠的操作流程及要点说明】

操作流程

核对：患者姓名、医嘱

↓ 要点说明

评估：（1）患者的体质情况

（2）造口的类型

（3）清洁肠道的目的

→

结肠单腔造口最常见的是乙状结肠造口、其次是降结肠造口

↓

告知：患者/家属操作的目的及过程，指导家属/患者配合	→ → →
↓
准备： 1.私密环境（单独卫生间或治疗室） 2.用物准备：备温水（36～38℃）约1000ml、润滑剂、污物小桶（内套垃圾袋）1只、灌肠袋1套（包括肛管1条，带有胶管和调节开关的集水袋1只），圆头奶嘴1只、一件式/两件式开口袋、量杯、水温计。 3.制作灌洗圆锥头 4.患者准备：排放和清洁干净造口袋。必要时更换开口袋		1.最好是一件式长形的开口袋，以便于排放粪便 2. 根据肛管的直径将圆头奶嘴的顶端剪圆孔，然后将肛管套入奶嘴并伸出约1～2cm（过了肛管的侧孔即可），制作成灌洗圆锥头。 3.如使用一件式闭口袋和国产人工肛圈者，先更换一件式开口袋
↓
实施： 1.协助患者在单独卫生间或治疗室内做好（体弱者平卧），造口袋的开口接污物桶（将垃圾袋套入桶内） 2.装灌洗液的集水袋与带灌洗圆锥头的肛管连接；排气和调压 3.在造口位置上方将造口袋剪约3～4cm的横切口。 4.护士戴手套将食指润滑后从造口袋裁剪的缺口进入探查肠造口的方向。 5.圆锥头润滑后插入顺肠造口方向插入 6.固定灌洗圆锥头，灌入液体 7.观察排便情况，根据排便情况重复灌洗的次数，直至干净为止。 8.灌洗完毕，更换造口袋 9.倾倒粪便，清理用物		1.小污物桶起到支托作用 2.压力不宜过大,灌洗袋的液面离肠造口的高度约45～60cm。不管患者站或坐位，一般灌洗袋底端与患者肩部平齐即可。如水压过高，会使灌洗液冲过回盲瓣进入小肠，粪便排不干净，影响灌洗效果 3.灌洗圆锥头插入造口后一手轻压固定灌洗圆锥头（预防灌洗液逆流）；另一手打开调节器让灌洗液流入肠腔中，一般控制流速在60ml/min左右 4.如病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛，立即停止操作，并与医生联系 5.手术者前晚及术晨均要进行灌洗才能达到肠道清洁的目的

二、结肠袢式造口近端肠道的清洁灌肠

（一）护理目标

清洁肠道，为诊断性检查及手术做准备。

（二）操作重点步骤

1.核对医嘱与患者

2.评估患者的体质情况、造口的类型、清洁肠道的目的。

3.告知患者/家属清洁灌肠的原因、目的及操作过程，指导患者/家属配合。

4.私密环境（单独卫生间或房间）。

6.制作灌洗圆锥头先根据肛管的直径将圆头奶嘴的顶端剪圆孔，然后将肛管套入奶嘴并伸出约1～2cm（过了肛管的侧孔即可），制作成灌洗圆锥头。

8.灌洗装置的连接连接好灌洗装置（集水袋与带灌洗圆锥头的肛管连接），将水注入集水袋内；打开流量控制器排尽空气；调节水压，灌洗袋的液面离肠造口的高度约45～60cm。

9.灌洗

（1）判断近端造口。在近端造口位置上方将造口袋剪约3～4cm的横切口。

（2）护士戴手套用食指蘸润滑剂后从造口袋裁剪的缺口进入探查肠造口的方向。

10.更换造口袋：灌洗完毕嘱患者撕除造口袋，清洁后粘贴干净的造口袋。

11.倾倒粪便，清理用物。

（三）结果标准

1.灌洗方向正确，灌肠过程顺利，无逆流。

2.患者安全，肠道清洁效果满意。

【结肠袢式造口近端肠道的清洁灌肠操作流程及要点说明】

操作流程

核对：患者姓名、医嘱

↓ 要点说明

评估：1.患者的体质情况

2.造口的类型

3.清洁肠道的目的

→

1.袢式造口最常见的是横结肠、其次是乙状结肠

2.通常于肠镜检查、钡灌肠检查或造口回纳手术前进行清洁灌肠

↓

告知：患者/家属操作的目的及过程，指导家属/患者配合	→ → →
↓
准备： 1.私密环境（单独卫生间或治疗室） 2.用物准备：备温水（36～38℃）约1000ml、润滑剂、污物小桶（内套垃圾袋）1只、灌肠袋1套（包括肛管1条，带有胶管和调节开关的集水袋1只），圆头奶嘴1只、一件式/两件式开口袋、量杯、水温计。 3.制作灌洗圆锥头 4.患者准备：排放和清洁干净造口袋。必要时更换开口袋		1.最好是一件式长形的开口袋，以便于排放粪便 2. 根据肛管的直径将圆头奶嘴的顶端剪圆孔，然后将肛管套入奶嘴并伸出约1～2cm（过了肛管的侧孔即可），制作成灌洗圆锥头。 3.如使用一件式闭口袋和国产人工肛圈者，先更换一件式开口袋
↓
实施： 1.协助患者在单独卫生间或治疗室内做好（体弱者平卧），造口袋的开口接污物桶（将垃圾袋套入桶内） 2.装灌洗液的集水袋与带灌洗圆锥头的肛管连接；排气和调压 3.判断造口的近端开口，在近端开口的位置上方将造口袋剪约3～4cm的横切口。 4.护士戴手套将手指润滑后从造口袋裁剪的开口进入探查肠造口的方向。 5.圆锥头润滑后插入顺肠造口方向插入 6.固定灌洗圆锥头，灌入液体 7.观察排便情况，根据排便情况重复灌洗的次数，直至干净为止。 8.灌洗完毕，更换造口袋 9.倾倒粪便，清理用物		1.小污物桶起到支托作用 2.压力不宜过大,灌洗袋的液面离肠造口的高度约45～60cm。不管患者站或坐位，一般灌洗袋底端与患者肩部平齐即可。如水压过高，会使灌洗液冲过回盲瓣进入小肠，粪便排不干净，影响灌洗效果 3.排出大便的开口是造口的近端开口如无大便排出影响判断，询问患者/家属大便从造口的哪一开口排出 4.灌洗圆锥头插入造口后，一手轻压固定灌洗圆锥头（预防灌洗液逆流）；另一手打开调节器让灌洗液流入肠腔中，一般控制流速在60ml/min左右 5.如病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛，立即停止操作，并与医生联系 6.手术者前晚及术晨均要进行灌洗才能达到肠道清洁的目的

三、结肠袢式造口远端肠道的清洁灌肠——方法一

方法一：从袢式造口的远端灌入液体。此方法操作需要一定技能，但操作非常安全，且为顺时针方法灌肠，清洁效果好，建议最好选用此方法进行。

（一）护理目标

清洁肠道，并为诊断性检查及手术做准备。

（二）操作重点步骤

1.核对医嘱与患者

2.评估患者的体质情况、造口的类型、清洁肠道的目的。

3.告知患者/家属清洁灌肠的原因、目的及操作过程，指导患者/家属配合。

4.私密环境（单独卫生间或房间）。

6.制作灌洗圆锥头先根据肛管的直径将圆头奶嘴的顶端剪圆孔，然后将肛管套入奶嘴并伸出约1～2cm（过了肛管的侧孔即可），制作成灌洗圆锥头。

7. 患者准备：排放和清洁干净造口袋，如使用一件式闭口袋和国产人工肛圈者，先更换一件式开口袋（最好是长形的开口袋，以便于排放粪便）；嘱患者在单独卫生间或治疗室内坐好（体弱者可以平卧），造口袋的开口接污物桶(将垃圾袋套入桶内)。

8.灌洗装置的连接：连接好灌洗装置（集水袋与带灌洗圆锥头的肛管连接），将水注入集水袋内；打开流量控制器排尽空气；调节水压，灌洗袋的液面离肠造口的高度约45～60cm。

9.灌洗

（1）判断造口远端开口。在造口远端开口的位置上方将造口袋剪约3～4cm的横切口。

（2）护士戴手套用食指蘸润滑剂后从造口袋裁剪的缺口进入探查肠造口的方向。

（3）润滑灌洗圆锥头顺肠造口的方向插入造口，一手轻压固定灌洗圆锥头（预防灌洗液逆流）；另一手打开调节器让灌洗液流入肠腔中，一般控制流速在60ml/min左右。患者觉有便意且不能忍受时即停止灌入，一般灌入量约500～800ml。

（4）灌洗完毕，将调节器关闭，拔除灌洗圆锥头。迅速用夹子将造口袋的缺口夹紧，防止粪水从缺口流出。

（5）嘱患者到厕所排便根据排泄的情况决定灌洗的次数，通常1～2次即可。

10.更换造口袋：灌洗完毕嘱患者撕除造口袋，清洁后粘贴干净的造口袋。

11.清理用物。

（三）结果标准

1.灌洗方向正确，灌肠过程顺利，无逆流。

2.患者安全，肠道清洁效果满意。

【结肠袢式造口远端造口的清洁灌肠操作流程及要点说明】

操作流程

核对：患者姓名、医嘱

↓ 要点说明

评估：

1.患者的体质情况

2.造口的类型

3.灌洗的目的

→

1.袢式造口最常见的是横结肠、其次是乙状结肠

2.通常于肠镜检查、钡灌肠检查或造口回纳手术前进行清洁灌肠

3.如远端肠道有吻合口者要查看病历是否存在吻合口狭窄(狭窄者不能灌洗)

↓

告知：患者/家属操作的目的及过程，指导家属/患者配合	→ → →	从造口处将液体灌入的方法进行清洁灌肠，操作需要一定的技能，但安全，不会发生肠穿孔，且灌洗彻底
↓
准备： 1.私密环境（单独卫生间或治疗室） 2.用物准备：备温水（36～38℃）约1000ml、润滑剂、污物小桶（内套垃圾袋）1只、灌肠袋1套（包括肛管1条，带有胶管和调节开关的集水袋1只），圆头奶嘴1只、一件式/两件式开口袋、量杯、水温计。 3.制作灌洗圆锥头 4.患者准备：排放和清洁干净造口袋。必要时更换开口袋		1.根据肛管的直径将圆头奶嘴的顶端剪圆孔，然后将肛管套入奶嘴并伸出约1～2cm（过了肛管的侧孔即可），制作成灌洗圆锥头。 2.如使用国产人工肛圈者，先更换一件式开口袋（如有粪水逆流时容易排放）
↓
实施： 1.协助患者在单独卫生间或治疗室内做好（体弱者平卧），造口袋的开口接污物桶（将垃圾袋套入桶内） 2.装灌洗液的集水袋与带灌洗圆锥头的肛管连接；排气和调压 3.判断造口的远端开口，在远端开口的位置上方将造口袋剪约3～4cm的横切口。 4.护士戴手套将手指润滑后从造口袋裁剪的开口进入探查肠造口的方向。 5.圆锥头润滑后插入顺肠造口方向插入 6.固定灌洗圆锥头，灌入液体 7.患者觉有便意且不能忍受时即停止灌入，停留约3分钟后拔除灌洗圆锥头，嘱患者到厕所排便。根据排泄的情况决定灌洗的次数，通常1～2次即可。 8.灌洗完毕嘱患者撕除造口袋，清洁后粘贴干净的造口袋。更换造口袋 9.清理用物		1.无大便排出的开口是造口的远端开口，如无大便排出影响判断，询问患者/家属通常大便从那一开口排出 2.灌洗圆锥头插入造口后，一手轻压固定灌洗圆锥头（预防灌洗液逆流）；另一手打开调节器让灌洗液流入肠腔中，一般控制流速在60ml/min左右 3.如灌入液体后患者觉腹胀、腹痛，而且没有便意时应高度怀疑是否存在吻合口狭窄，应立即停止灌洗，并报告医生 4.手术者术前晚和术晨各灌洗1～2次 5.如患者的造口远端和近端都需要清洁灌肠，先灌洗近端肠道，等近端肠道清洁后再灌洗远端

四、结肠袢式造口远端肠道的清洁灌肠——方法二

方法二：从肛门灌入液体。此法无需造口的近端和远端开口，操作简单。但为逆行灌洗，效果不一定理想，同时使用肛管进行灌肠，存在肠穿孔的危险，尤其是吻合口有狭窄的病人。

（一）护理目标

清洁肠道，并为诊断性检查及手术做准备。

（二）操作重点步骤

与大量不保留灌肠相同

（三）结果标准

1.清洁灌肠顺利，患者安全。

2.肠道清洁效果满意。

【结肠袢式造口远端肠道的清洁灌肠操作流程及要点说明】

从肛门灌入液体的具体操作流程与常规清洁灌肠方法一样，但需要注意以下几点：

注意事项：

1.如果远端肠道有吻合口者，灌肠前应查阅病历是否存在吻合口狭窄(狭窄者不能灌洗)

2.患者体位：宜采取左侧卧位

3.插管深度和方向：先向前插入肛管3～4cm，再右后（80°）3～4cm。以便顺应肠道的弯曲。一般清洁灌肠肛管插入肛门7～10cm

4.插管时勿用强力，以免损伤直肠黏膜，特别是直肠横襞。如遇阻力可稍停片刻，待肛门括约肌松弛或将插管稍后退改变方向再继续插入

5.肛管不宜太硬、太软或太粗

6.插入肛管时宜慢，避免用力过猛

7.灌肠中注意观察：患者如突然出现剧烈疼痛应立即停止灌入，并报告医生，同时注意观察患者是否有压痛、反跳痛和发热。如出现这些体征应高度怀疑肠穿孔，同时X线透视如看到膈下游离气体，穿孔位置在直肠上段，液体灌入了腹腔；如果看不到膈下游离气体，穿孔位置应该在直肠中下段，液体灌入了盆腔

第六节泌尿造口尿液培养标本的采集

一、护理目标

遵循无菌操作原则，标本无污染，患者安全

二、操作重点步骤

1.核对医嘱。患者姓名

2.告知患者/家属泌尿造口尿液培养的标本的采集目的、操作方法和配合方法。

3.按无菌操作要求进行尿标本采集。

（1）患者取平，再造口一侧的下方铺上垫单、放置弯盘。

（2）撕除泌尿造口袋（如两件式泌尿造口袋，先分离泌尿造口袋，后撕下造口底盘）。

（3）清洁造口：使用生理盐水棉球清洁造口及造口周围皮肤、用纱布抹干。

（4）铺无菌治疗巾；打开导尿包，将尿管、吸痰管、无菌剪刀放入导尿包内

（5）戴无菌手套；剪裁吸痰管约10～15cm长。

（6）消毒液消毒造口、再用生理盐水棉球清洗干净消毒液、用纱布抹干，脱下手套；更换无菌手套。

（7）将裁减好的吸痰管润滑后插入造口内，再将尿管插入吸痰管内，留取尿标本。

4.重新给患者贴上泌尿造口袋，整理用物。

5.将标本送检验科。

三、结果标准

1.患者/家属对所做护理操作和解释表示理解和满意。

2.标本留取无污染、患者安全。

3．送检及时。

【泌尿造口尿液培养标本采集的操作流程及要点说明】

操作流程

核对：根据“标本采集原则”进行核对、并贴标签或电子条形码于采集容器上

↓

评估：造口的位置；检验目的；患者的沟通‘理解及合作能力

↓

告知：泌尿造口尿液培养标本的采集目的、操作方法和配合方法

→

争取患者主动配合；明确检验的目的

↓

准备

1.物品准备：消毒液、生理盐水、棉球、中方纱、护垫、消毒圆碗、血管钳或镊子2把、弯盆1只、无菌手套2套、无菌导尿包1个、导尿管1条（10Fr单腔）、吸痰管（16号）1条、无菌试管、试管夹、酒精灯、火柴、屏风（必要时）

2.环境准备：围屏风或床帘

3.患者：平卧位

→

选用吸痰管的目的是作为套管用

↓

实施：按无菌操作要求进行尿标本采集

1.患者取平卧位，在造口一侧的下方铺上垫单、放置弯盘

2.撕除泌尿造口袋（如两件式泌尿造口袋，先分离泌尿造口袋，后撕下造口底盘）

3.清洁造口：使用生理盐水棉球清洁造口及造口周围皮肤、用纱布抹干

4．铺无菌治疗巾；打开导尿包，将尿管、吸痰管、无菌剪刀放入导尿包内

5．戴无菌手套；剪裁吸痰管约10～15cm长

→

1.消毒液消毒造口再用生理盐水棉球清洗干净消毒液，目的是避免假阴性结果的发生

2.使用吸痰管做套管，比单纯使用尿管直接插入进行采集尿标本将会大大减少假阳性的发生

3.吸痰管插入的深度是造口的高度+2cm左右即可

↓

6.消毒液消毒造口、再用生理盐水棉球清洗干净消毒液、用纱布抹干，脱下手套；更换无菌手套

7.测量造口的高度。

8.将裁减好的吸痰管润滑后插入造口内，再将尿管插入吸痰管内，留取尿标本约10ml

9.留尿前后均需将无菌试管及管塞在酒精灯火焰上消毒，留尿后盖紧管塞

10.脱手套，按“手套的使用流程”处理手套

→

4.尿管套入吸痰管的深度要比吸痰管的实际长度长1～2cm。如果裁剪的吸痰管是10cm，则尿管插入的深度是11～12cm

5.如插入后没有尿液流出，可稍等

6.建议在患者饮水后或输液中取样

7.避免直接从泌尿造口袋里收集标本

8.刚流出的前段尿液不留取

整理：1.重新病人贴上泌尿造口袋

2.按医疗废物处理条例处理用物，洗手

3.根据“标本采集原则”再查对和标本外送，记录

→

标本需要马上送检，以免尿液被污染，成分被破坏而影响检验结果

第十八章造口袋的临床巧用

第一节造口用品在各种引流管渗漏中的应用

引流管是在身体开一切口，将之放入身体腔穴或皮下组织，将身体内的渗液、脓液或污液借此引流管排出体外。引流管一般是放进伤口或伤口旁的皮下组织内。

一、放置引流管的目的

1. 防止体内渗液积聚引致感染例如腹腔手术或其他主要大手术，切除范围

广泛，可能引致淋巴液、血液或渗液积聚而引致感染。

2. 脓肿腔穴因内部感染引致脓肿形成，一般在切口引流后，会置一引流管，

作用是将剩余感染液体引流出，并且防止伤口过早愈合。

3. 监测吻合漏的发生例如肠道、泌尿道、胆管等吻合手术后，引流管可引

流渗液及监测吻合部位有无渗漏。

4. 监测内腔术后出血。

5. 创伤伤口一般为污染伤口，术后置引流管可防止细菌或其他污染物积聚引致感染。

二、伤口引流管护理要点

1. 固定引流管。

2. 吸引/盛载引流液。

3. 维持引流管通畅。

4. 维持周围皮肤完整。

5. 观察/记录引流液的质及量。

6. 防止感染。

7. 使病人舒适及改善活动能力。

8. 控制臭味。

三、引流管种类

引流管种类繁多，而伤口的引流管可分为毛细管引流及内腔引流。

1. 毛细管引流

（1）种类：例如penrose drain,corrugated drain,它是经毛细管作用将组织内的渗液排出体外。

（2）固定：一般是用缝线或安全扣来固定，避免引流管向内移位或脱位。

若缝线脱落，可以将引流管固定在护肤胶或两件式造口底盘上。

（3）渗液处理：若渗液量少，可用纱布覆盖吸收，引流管周围皮肤可用护肤胶作保护；若渗液量多，可用小儿造口袋，一件式或两件式造口袋盛载渗液。

2.内腔引流

（1）种类：例如Latex drain ,Redivac Jackson Pratt drain,Melacot drain.此等引流是将腔穴内的渗液、血液或淋巴液引流出体外，一般是接于引流袋或负压瓶。

（2）固定：一般是用缝线固定于皮肤上，避免引流管向内移位或脱出，此种引流管一般在渗液量减少，约在手术后3~7天便拔除，但若渗液量持续多或因内腔感染，需要将引流管放置一段长时间，缝线便会脱落，此时可用其他用品将引流管固定。固定引流管装置；固定在两件式造口底盘上；固定在造口护肤胶上。

（3）渗液处理：若引流管接引流袋或负压瓶，则需观察渗液性质及量；若引流管口有少量渗液流出，则需用护肤胶，保护皮肤及用纱布吸收渗液；若引流管旁有大量渗液，则需用造口袋，一件式或两件式造口袋盛载。

四、操作步骤

1．预备物品无菌换药包，清洗伤口溶液，护肤胶或两件式造口底盘，防漏膏，护肤粉，缝线，手套，保护衣物垫。

2.向病人解释。

3.避免不必要暴露病人，保护衣物。

4.洗手，开无菌换药包及所需物品。

5.除去旧敷料及留意渗液量，颜色。

6.洗手，清洗引流管位置及周围皮肤后抹干。

7.若皮肤有损伤，可用护肤粉，再贴上护肤胶或两件式造口底盘保护。若渗液量多，可加防漏膏在护肤胶或造口底盘下围绕引流管伤口的位置，防止渗液积存而损伤皮肤。

8.用缝线将引流管固定于护肤胶或两件式造口底盘上。

9.若引流管伤口渗液量少，可用纱布覆盖吸收。

10.若引流管伤口渗液多，可贴上一件式或两件式造口袋。

11.定时或有需要时将渗液倒出。

12.记录及报告引流管固定于护肤胶上，避免于更换护肤胶时，误将引流管拔出。

13.纱布或造口袋更换次数视乎渗液多少而决定。

14.若引流管伤口有感染，适宜用两件式造口袋，方便每天清洗伤口。

15.一件式或两件式造口袋只要清洁便可，不需无菌。

第二节一件式造口袋在大便失禁皮肤护理中的应用

一、大便失禁的定义

大便失禁是指肛管括约肌失去对粪便和气体排出的控制能力，气体、液体和固体粪渣不由自主地排出肛门，属于排便功能紊乱的一种。大便失禁可分为完全失禁和不完全失禁。大便完全失禁：不能随意控制粪便及气体的排出；大便不完全失禁：能控制干便排出，而不能控制稀便和气体排出。

腹泻是指由于某种原因使肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过3次/日粪便量大于200g/d，水分超过粪便总量的85%。

二、大便失禁的原因

排便与控便是一系列复杂的生理过程，包括肛门直肠和盆底的正常运动、神经和体液对直肠平滑肌及盆底横纹肌运动功能的调节，任何因素引起控便与排便功能障碍都可以导致大便失禁。

大便失禁的病因多种多样：①粪便成分异常；②直肠容量和顺应性下降；③直肠感觉功能不全；④肛管括约肌或盆底功能失常。

危重病人引起腹泻的常见原因因为不适当的肠内营养、肠道感染、滥用广谱抗生素、大量使用胃肠动力药物、与机械通气有关等。

三、大便失禁引致的问题

大便失禁虽不能致命，但易造成多种并发症，给患者带来巨大的身心痛苦和生活不便，甚至造成人格的变化，而且也给护理工作带来诸多困难。

1.生理上大便失禁患者最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮炎及压力性溃疡（压疮），这是因为粪便刺激了皮肤，使会阴部皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤被摩擦，形成皮肤红肿、溃烂。

2.心理上病人由于失禁产生尴尬情绪，失去自尊、自信及独立能力。

3.其他排泄物产生不雅气味，造成病房空气和环境污染；护士需频繁清洗，增加了护理工作量，给护理工作带来了困难；医疗成本增加。

四、大便失禁引致皮肤损伤的原因

1.粪水对皮肤的化学性刺激。

2.皮肤处于过于潮湿的环境中，角质层易损害，皮肤抵抗力下降。

3.摩擦力在潮湿环境中成倍增加，加上病人常需卧床，压力与摩擦力等因素都是导致骶尾部压疮的主要原因。

4.大便失禁除了粪水的碱性物质损伤皮肤上皮表面，必要的反复的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂，易致皮肤损伤。

五、肛周皮肤改变程度

Ⅰ度：肛周皮肤潮湿、发红、有瘙痒。

Ⅱ度：肛周皮肤破溃有渗液。

Ⅲ度：肛周皮肤破溃深达肌层或破溃蔓延至尾骶部，会阴及腹股沟等，或原有压疮加重。

六、大便失禁肛周皮肤的保护

大便失禁是危急重症、昏迷及截瘫患者的常见症状。传统护理方法常用扑滑石粉或涂氧化锌软膏或凡士林等油类方法进行皮肤保护，但效果不理想且病人感觉不舒适。联合应用造口护肤粉和皮肤保护膜对可促使创面愈合并免受大小便的刺激，但仍不能控制臭味，需经常擦拭皮肤，护理工作量大，且价格昂贵，对于短时间内腹泻不能控制的病人效果仍欠佳。大便失禁肛周皮肤保护方法很多，但各种方法无论在材料、结构、工艺及价格等方面均不能完全满足患者生理及心理需要。对大便失禁的有效护理报道甚少，尤其是对长期大便失禁病人的管理方面的报道，以至于Von-Sam son呼吁“失禁的护理其费用太昂贵、投入工作量太大、效率太低！”因此，对大便失禁病人采用有效而省时间的护理方法是临床护理人员的研究目标。下面介绍一件式造口袋对大便失禁病人皮肤保护的方法。

（一）大便失禁皮肤保护的目的

1.收集排泄物，避免或减少皮肤受粪便刺激，防止局部皮肤感染、保护皮肤或促进创面的愈合。

2.控制臭味，减少病人生理和心理上的不适感，降低病人的焦虑情绪；减少病房空气污染。

3.减少清洗擦拭次数，节省护士人力资源。

4.准确记录排出量，为治疗提供依据。

5.减少病人的经济负担。

（二）方法

1.材料生理盐水棉球、小方纱、一件式透明开口造口袋、皮肤保护粉，造口夹子或橡皮筋、剪刀，必要时备一次性剃刀。

2.操作步骤：

（1）病人体位：取侧卧位，上面腿部膝盖朝向胸部，保持此姿势到操作完成10分钟后，待造口袋粘贴稳固才翻身以增加造口袋粘贴的牢固性。

（2）皮肤准备：如肛周有毛发需用剃刀剃除。由于肛周皮肤不平坦，剃除肛周毛发时注意避免损伤局部皮肤。用生理盐水棉球彻底清洗被大便浸渍的皮肤，方纱抹干。

（3）肛周皮肤出现糜烂时涂少量皮肤保护粉，避免大量涂粉以影响造口袋的粘贴。

（4）造口袋准备：

①造口袋的选择：由于目前国内没有大便失禁专用的收集袋，因此选用底盘柔软、黏性较强、带碳片的透明一件式开口袋。

②将造口袋底盘沿中央孔径剪裁，开口比肛门括约肌稍大，一般30～40mm。

③再将造口袋底盘外缘的粘胶相隔1～2cm呈放射状剪开小缺口。

④女病人为避免造口底盘粘贴时覆盖尿道口，需将造口底盘向会阴方向的外缘粘胶剪去一部分。

⑤夹好造口袋尾夹或扎好橡皮筋。

（5）粘贴造口袋：

①撕开造口袋底盘粘贴纸，注意手指勿触及粘胶。

②粘贴造口袋时最好有两人配合，一人协助病人采取侧卧位，用手撑开肛周皮肤皱褶，操作者将造口袋中央孔径对准肛门括约肌，造口袋开口朝向脚部，贴上造口袋，用手由内向外抚平造口底盘，并按压造口袋2～3分钟，特别注意按压会阴方向及臀裂方向的粘胶，使粘合紧密。

3.更换时间：肛门造口袋出现粪水渗漏时需及时更换，如无渗漏则可2～3天更换一次。造口袋收集的粪水量达1/3时或造口袋胀气时及时从排放口排放，排放后用纸巾将造口袋排放口清洁干净。

4.造口袋停用时机：

病人排便次数减少（3 5次/日）或腹泻停止时撤消造口袋。撕除造口袋时一手轻压皮肤，一手轻轻撕开粘胶。

5.注意事项：

（1）由于肛门周围皱褶多，皮肤不平坦，尤其女病人肛门与阴道、尿道距离较短，因此需选择底盘柔软、黏性较强的一件式造口袋；女病人需将底盘向会阴方向的外缘粘胶剪去部分，以免将阴道及尿道覆盖。

（2）将底盘外周边缘相隔1~2cm呈放射状剪开，目的是病人翻身或活动时造口袋粘胶有一定的伸缩范围，皮肤褶皱处粘胶不易揭起。、

（3）粘贴后用手按压造口袋2~3分钟可使粘胶与皮肤接触后温度逐渐升高，与病人皮肤粘合更紧密，特别注意臀裂及会阴部方向的粘胶按压时间应稍长。

（4）造口袋收集的粪水达1/3时及时排放，造口袋的碳片被沾湿后便失去排气功能，故造口袋胀气时也应及时排放，以延长造口袋的使用时间。

（5）危重病人常留置尿管，会阴冲洗时应尽量避免冲洗液流至造口袋，以免液体渗入造口袋底盘影响粘贴的牢固性，停留尿管的女性病人最好采用会阴抹洗的方法进行会阴部清洁，且应将湿棉球稍为拧干，以延长造口袋的使用时间。

6.优点造口护肤粉是水胶体皮肤保护剂，可促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合；一件式造口袋能较好的收集粪水，保护皮肤免受粪水的刺激，避免了粪水性皮炎的发生，有利于促进皮肤糜烂的愈合，并能控制臭味，提高病人的舒适度，且大大减少清洗次数，节省肛周皮肤护理时间，衣裤、被服不被污染，减轻护理工作量，降低治疗费用，同时能记录粪水的排出量，为治疗提供依据。应用一件式造口袋对大便失禁或腹泻病人的肛周皮肤保护。价格便宜，效果满意，是肛周皮肤保护的理想方法，尤其适合于危重并大便失禁或腹泻病人的肛周皮肤保护。

7.缺点肛周粘贴造口袋收集粪水的方法不太适合于烦躁的病人。另外肛周造口袋的粘贴牢固性与使用时间长短与操作者的技术熟练程度有关。

现代伤口与肠造口临床护理实践

第一章 伤口、造口护理的发展

第二章 伤口评估

第一节 整体性评估

第二节 局部评估

第三节 伤口测量

第三章 敷料的种类与特性

第一节 传统敷料

第二节 新型的封闭和半封闭性敷料

第三节 生物活性敷料

第四节 其他敷料

第四章 压疮护理

第一节 压疮概述

第二节 压疮的原因及其病理生理

第三节 压疮的预防

第四节 压疮创面的护理

第五节 压疮的监控与管理

第六节 护理案例

第五章 下肢血管性溃疡的护理

第一节 下肢静脉性溃疡的护理

第二节 肢动脉性溃疡的护理

第六章 糖尿病足的护理

第一节 病因学

第二节 护理评估

第三节 护理与预防

第四节 护理案例

第七章 癌症伤口护理

第一节 癌症伤口的特点

第二节 癌症伤口评估

第三节 癌症伤口护理

第四节 护理案例

第八章 化疗药物外渗损伤伤口护理

第一节 化疗药物外渗的相关因素及临床表现

第二节 化疗药物外渗的处理和预防

第三节 护理案例

第九章 失禁病人的皮肤护理

第一节 概述

第二节 失禁病人皮肤护理

第十章 造口用品的种类和特性

第一节 造口袋

第二节 灌洗器

第三节 造口栓

第四节 造口辅助用品

第十一章 肠造口及其周围并发症的预防和处理

第一节 肠造口并发症的预防及处理

第二节 肠造口周围并发症的预防及处理

第十二章 肠造口患者康复护理

第一节 肠造口患者日常生活护理

第二节 肠造口病人生活质量

第三节 造口访问者医院探访指引

第四节 造口治疗师门诊简介

第五节 造口人组织简介

第十三章 胃造口护理

第一节 护理评估

第二节 护理措施

第三节 健康教育

第四节 个案护理

第十四章 回肠造口病人的护理

第一节 回肠造口手术后的评估

第二节 回肠造口者口袋的选择和排空方法

第三节 回肠造口护理的护理注意事项

第四节 个案护理

第十五章 结肠造口病人的护理

第一节 结肠造口的类型

第二节 结肠造口病人的术后评估及造口袋的选择

第三节 造口袋的更换和开口袋的清洗方法

第四节 结肠造口常见的问题

第五节 个案护理

第十六章 泌尿造口病人的护理

第一节 泌尿造口手术的评估

第二节 造口袋的选择和更换方法

第三节 泌尿造口护理注意事项及日常生活指导

第四节 泌尿造口的特别并发症

第五节 个案护理

第十七章造口操作技术流程

第一节 造口位置的选择

第二节 造口袋的更换

第三节 胃造口喂饲

第四节 结肠造口灌洗

第五节 结肠造口患者的清洁灌肠

第一章伤口、造口护理的发展

第二章伤口评估

第一节整体性评估

第二节局部评估

第三节伤口测量

第三章敷料的种类与特性

第一节传统敷料

第二节新型的封闭和半封闭性敷料

第三节生物活性敷料

第四节其他敷料

第四章压疮护理

第一节压疮概述

第二节压疮的原因及其病理生理

第三节压疮的预防

第四节压疮创面的护理

第五节压疮的监控与管理

第六节护理案例

第五章下肢血管性溃疡的护理

第一节下肢静脉性溃疡的护理

第二节肢动脉性溃疡的护理

第六章糖尿病足的护理

第一节病因学

第二节护理评估

第三节护理与预防

第四节护理案例

第七章癌症伤口护理

第一节癌症伤口的特点

第二节癌症伤口评估

第三节癌症伤口护理

第四节护理案例

第八章化疗药物外渗损伤伤口护理

第一节化疗药物外渗的相关因素及临床表现

第二节化疗药物外渗的处理和预防

第三节护理案例

第九章失禁病人的皮肤护理

第一节概述

第二节失禁病人皮肤护理

第十章造口用品的种类和特性

第一节造口袋

第二节灌洗器

第三节造口栓

第四节造口辅助用品

第十一章肠造口及其周围并发症的预防和处理

第一节肠造口并发症的预防及处理

第二节肠造口周围并发症的预防及处理

第十二章肠造口患者康复护理

第一节肠造口患者日常生活护理

第二节肠造口病人生活质量

第三节造口访问者医院探访指引

第四节造口治疗师门诊简介

第五节造口人组织简介

第十三章胃造口护理

第一节护理评估

第二节护理措施

第三节健康教育

第四节个案护理

第十四章回肠造口病人的护理

第一节回肠造口手术后的评估

第二节回肠造口者口袋的选择和排空方法

第三节回肠造口护理的护理注意事项

第四节个案护理

第十五章结肠造口病人的护理

第一节结肠造口的类型

第二节结肠造口病人的术后评估及造口袋的选择

第三节造口袋的更换和开口袋的清洗方法

第四节结肠造口常见的问题

第五节个案护理

第十六章泌尿造口病人的护理

第一节泌尿造口手术的评估

第二节造口袋的选择和更换方法

第三节泌尿造口护理注意事项及日常生活指导

第四节泌尿造口的特别并发症

第五节个案护理

第一节造口位置的选择

第二节造口袋的更换

第三节胃造口喂饲

第四节结肠造口灌洗

第五节结肠造口患者的清洁灌肠

第六节泌尿造口尿液培养标本的采集

第十八章造口袋的临床巧用