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福建省基本医疗保险门诊特殊用药管理办法(暂行)

收到闽医保办〔2017〕78号文件为进一步加强和规范门诊特

殊用药管理，保障参保人员基本医疗待遇，特制定本办法。

一、 门诊特殊用药管理范围

本办法所称门诊特殊用药管理是指对部分价格昂贵，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切，且已纳入福建省基本医保支付范围的药品在门诊使用时的管理。

二、备案登记流程

门诊特殊用药实行备案登记制度。参保患者应按以下流程，办理备案登记手续：

（一）由二级（含）以上定点医疗机构相关专业的副高（含）以上职称医师或科主任根据病情作出诊断，并填写《福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表》，经诊断科室负责人签字、医疗机构医保办公室(或医务科)审核并盖章；

（二）参保患者或受委托人持备案表、社会保障卡及相关病历资料（可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等）向医保经办机构提出申请。

（三）医保经办机构审核，符合条件的予以备案登记，并在备案单上盖章确认。

（四）经备案登记后，参保患者门诊使用特殊用药可享受一年时间（或慈善赠药周期，下同）的特殊用药待遇，一年后需继续使用的，应重新向医保经办机构申请备案登记。参保患者一年内因治疗必需更换特殊用药的，应凭备案表（应说明更换药品原因、情况）和相关病历资料（基因检测、病理诊断、影像报告、不良反应报告等），重新向医保经办机构申请备案登记。

（五）特殊用药实行定点就诊制度。参保患者原则上应在首次出具备案表的定点医疗机构开具特殊用药处方，因特殊原因确需更换定点医疗机构的，参保患者应将既往特殊用药情况如实告知计划就诊的定点医疗机构医师，并凭该医疗机构出具的备案表、相关病历资料及本人更换定点机构原因说明，重新向医保经办机构申请备案登记，在一个登记周期内更换定点医疗机构的，特殊用药登记时间延续至原登记周期末。

三、就医结算

（一）备案登记后，参保患者应在指定的定点医疗机构门诊即时结算特殊用药费用。因特殊情况不能即时刷卡结算的，按参保地规定向医保经办机构申请医疗费零星报销。参保患者在非定点单位就医购药或者未履行备案手续产生的费用，不纳入基本医疗保险、公务员补助和大病保险待遇支付。

（二）定点医疗机构应建立院内特殊用药管理制度，切实加强特殊用药使用管理,并使用“特殊用药”病情编码（病情编码000003000005）为符合条件的参保人员开具特殊用药处方并传送特殊用药费用。