福州市门诊特殊病种管理办法

接市医疗保障管理局文件通知，为规范我市参保人员门诊特殊病种管理，结合我市实际，制定本办法。

一、 门诊特殊病种认定程序

我市门诊特殊病种由具备条件的医院认定，医保经办机构登记备案后，选择特定的医疗机构即时刷社会保障卡结算。

1.门诊特殊病种认定。

（1）高血压病、糖尿病由乡镇卫生院及以上级别医院的相关科室主治及以上医师认定。

（2）苯丙酮尿症由省妇幼保健院相关科室主治及以上医师认定；

重性精神病由定点精神病专科医院相关科室主治及以上医师认定；

抑郁症、帕金森病由三级定点医院相关科室主治及以上医师认定。

（3）门诊危重病抢救的病种（详见附件1）由各级医疗机构主治及以上医师认定。

（4）其余门诊特殊病种由二级以上定点医院相关科室主治及以上医师认定。

2.定点医疗机构门诊特殊病种认定。

各有关定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生应严格按照卫生部门制定的临床诊疗规范标准，填写《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》（以下简称《备案表》，详见附件2），定点医院医保办或医务科负责审核相关材料，确保材料真实，填写审核意见并盖章。若发现医生或审核人员弄虚作假，违规为参保人员填写《备案表》的，医保经办机构有权暂停或取消医生的医保处方权，情节严重的，将解除定点医疗机构的服务协议。

3.选择就诊医院。

我市参保人员按规定进行门诊特殊病种备案后，除可在我市已完成医保智能审核平台事前提醒功能改造端口接入的医疗机构直接刷卡结算外，还可在我市定点医疗机构和全省联网定点医疗机构中自主选择2家符合条件的医疗机构直接刷卡结算。

4.经办机构登记。

参保人员凭社保卡和定点医疗机构审核盖章的《备案表》向参保所在地基本医疗保险经办机构或医保服务站提出备案申请，医保经办机构或医保服务站负责登记备案，当场办结。

5.医疗费用结算。

除门诊危重病抢救外其他病种经医保经办机构登记备案后均可即时刷卡结算。门诊危重病抢救的病种须凭《备案表》、相应的病危（重）通知书、门诊病历、有效收费单据、医疗费用清单到医保经办机构进行手工报销。

二、门诊特殊病种种类

我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类继续按原规定执行。

三、门诊特殊病种基金支付范围

根据省、市基本医疗保险门诊特殊病种用药和诊疗项目支付范围的相关政策规定执行。在规定支付范围内的用药与检查治疗费用，基本医疗保险基金按政策规定支付，超出规定支付范围的药品、诊疗项目，基本医疗保险基金不予支付。

恶性肿瘤门诊放疗和化疗参保患者按规定选择在基本医疗保险定点的二级及以上医院、肿瘤专科医院治疗的同时选择在基本医疗保险定点的门诊部、乡镇卫生院、社区卫生服务中心使用中药饮片进行治疗的，按照门诊特殊病种相关规定予以支付。